农村网格化管理基础信息采集表.docx

农村网格化管理基础信息采集表 住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室 是是否参否加农村 是 是否参 否 加农村 工作单位（就读学校） 及 兵役 人员类别 / 低 保 医疗保 险 地址 情况 劳动技能 性 姓 名 别 人口信息 与 与 户 房 主 主 身份证号 / 户照/ 军官证关 关 系 系 户籍 政治 民 文化 所在 面貌 族 程度 地  联系方式 婚姻状况 自来水厕所 自来水 厕所 机动车 大型农机具 土地经营权证 山林林权证 水面承包经营 □开通 □有 □ 有 品牌名称： 土地经营权证编号： 山林林权证编号： 水面面积： □未开通 □无 □ 无 车牌 购买时间： 跨地作业：□是 □否 实有耕地面积： 退耕还林面积： 实有山林面积： 退耕还林面积： 承包起止时间： 号码： 房屋类型 自住房基 □ 公房础 □ 出租房信 □ 门面房息 □ 空置房 借住房 其他 土地使用证 房主姓名 房屋结构 土地使用证编号房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积 未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□ 一户多宅□ 其他□ 危房：□是 □否 外出人员 流出时间： 流向市县： 流出原因： 流入人员 流入时间： 原籍： 居住证办理情况： 办理 未办理 留守儿童：姓名 性别年龄 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 年龄 空巢老人：姓名 性别年龄 代管人姓名 联系方式 说明：一、人员类别是指： 1、残疾人； 2、吸毒人员； 3、艾滋病人； 4、精神障碍患者； 5、服刑在教人员； 6、刑释解教人员； 7、低保； 8、社会闲散青少年； 9、流浪儿童； 10、服刑在教未成年子女； 11、边缘青少年； 12、社区矫正对象； 13、留守妇女； 14、留守儿童； 15、空巢老人； 16、邪教习练人员。 填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。 二、婚姻状况只需填写（未、已、离） ，是否低保只需填写（是、否） ，是否参加农村医疗保险只需填写（是，否） ，方框（□）内填写√。 采集人（网格员） ： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人） ： 复审（驻村工作组负责人） ：