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教师资格证申请体检表
体 检 医 院 ： 联 系 电话 ：
姓 名 年 龄 性 别 婚 否 民 族
籍 贯 现 住 所 联 系 电话 相 片
既 往 病 史（ 本
人 如 实 填 写 ）
右 右 右
裸 眼 视 矫 正 矫 正
力 左 视 力 左 度 数 左 医 师
意 见
辨 色 力 眼 病
五 听 力 左 耳 米 右 耳 米
鼻 及 鼻
鼻 嗅 觉
官 窦
咽
科 面 部 喉 签 名 ：
口腔 唇
齿
腭
医 师
意 见
其 它
体
身 高 cm kg
重
脊
淋 巴
外 柱
关
四 肢
节
颈
皮 肤
部
科
其 它 签 名 ：
1 / 2
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（粘贴检查单处）
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内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
科
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