开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表.pdf

开封市基本医疗保险协议管 理医疗机构申请表 单位名称 __________________ 申请日期 年 月 日 开封市社会医疗保险中心印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城 镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向。 五、最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。 六、医疗机构向医疗保险经办机构提交本申请时，要附以下材料： 1、申请定点服务书面申请书； 2、有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织 机构代码证原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原 件及复印件， 非营利性医疗机构提供 《民办非企业单位登记证书》 原件及复印件。 3 、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、 临床科室设置情况，执业医师 ( 包括助理执业医师，至少 2 名且医师中至少有一 名主治医师以上职称 ) 、执业护士 ( 至少 2 名) 、执业药师等的注册证明相关材料 原件及复印件 ; 经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。 4 、医疗机构房产权证明或租赁合同、 平面布局图等相关资料原件及复印件 ; 业务用房面积不低于 100 平方米。 5、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台 账的打印件。 6、近 1 年内 ( 不足 1 年的自开办之日算起 ) 无行政处罚和无重大医疗事故的 书面说明。 7、已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务 项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料 ; 提供前 1—3 年 度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量 ( 包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费 用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用 ) 。 8、社会保险行政部门规定的其他材料。 9、与职工签订劳动合同及参加各项社会保险证明。 七、申请表一式二份， 、医疗保险经办机构和零售药店各一份。 单位 名称 单位 邮编 地址 所有制 机构 机构 医院 形式 类别 代码 等级 医疗机构医保管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行 帐号 高级职称 中级职称 初级职称 小计 医 生 卫 生 护 士 技 术 人 员 医技人员 构 成 其他人员 合 计 科 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 室 申 请 （申请单位印章）