包皮包茎环切术知情同意书.doc

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书 (完整版)包皮包茎环切术知情同意书 PAGE / NUMPAGES (完整版)包皮包茎环切术知情同意书 手术知情赞同书 患者姓名 ________ 性别 _____年纪 _____ 于 ______ 年 月 ___ 日在我院 _____ 拟行 _____________________________ 手术 初步诊疗为： ___________________ 1 包皮包茎 2 阴茎延伸术 3 降敏术 4 襄肿 5 阴茎改正术 6 尿道下裂术 7 鞘膜积液术 精索静脉曲张术 医生见告我以下可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术，方式依据 不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可能出现以下状况 .我赞同医新手术 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 4、心、脑血管 不测，危及生命 5、出血、 6、损害四周脏器 (阴茎、神经等 )7、术中状况改变术式，如包皮系带成形术、 包皮龟头松解术 8、术后出血，有再次手术止血可能 9、感染，伤口愈合不良 10、术后依据愈合状况、 瘢痕形成状况， 可能需再次行成形手术 11、尿道外口狭小可能 12、我理解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术 后出现有关的病情加重或心、脑血管不测，甚至死亡 13、我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱， 可能影响手术成效 特别风险或主要高危要素 1、我理解依据我个人的病情，除上述风险之外，还可能出现以下特别并发症或风险 2、一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措 3、能存在的其余治疗方法而且向我解答了对于此次手术的有关问题 4、我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式作出调整 5、我理解我的手术需要多位医生共同进行 6、我并未得得手术百分之百成功的承诺 7、我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负 医生陈说 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治 疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 以上状况己认识，赞同手术 手术者署名： ________ 家眷或监护人署名： ________ 医生署名： ________