【临床医学】急腹症诊断.pptxVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断;急腹症是以急性腹痛为主要表现的外科 临床病征。其特点为起病急、病情重、发展 快、变化多，需要及时作出诊断和处理，使 病人转危为安。引起急性腹痛的原因相当复 杂，可因腹腔内脏器功能性紊乱或器质性病 变，也可因腹腔外器官的病变引起，可涉及 到内、夕卜、妇。腹痛为急腹症的主要表现形 式，处理的正确与否对病人的安危有很大的 关系。现仅就与急腹症鉴别诊断有关的若干 问题，进行简要的讨论。;一、腹痛的机制 k 回（一）解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。 前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏 的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传 导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内 脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的 背根（图32-1） o;S32-1 腹痛发生的神经传导;简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤 维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的 感??神经尸在脊髓灰质的同一区域内替换神经元； 然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑朿 上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮 质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器 传奔的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而 影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同 一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些 躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为 腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹 痛的鉴别诊断有重要意义。;由于上述神经传导的解剖关系，内脏的 疼痛反应到体去，常呈一定的脊髓节段性分;表1体表标志物与腹部内脏神经分布;（二）腹痛的类型;1.单純性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经 通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃 肠收缩与牵拉时的某些感觉。 疼痛的特占： ① 深部的福鳶或灼痛； ___ ② 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线； ③ 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏； ④ 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状C;2.牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机 制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是;3 .腹膜皮肤反射痛只有体神经或脊髓神经 而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤 维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵 犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该 脊节所支配的皮区。 疼痛的特占为： ① 直有脊髓前段性神经分布的特点； ② 程度剧烈而持续； ③ 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代 表有腹膜受侵。;在临歩工作中，我们所接触的腹痛实际上常为 混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随 时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期, 阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯 内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当 炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在 传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵 涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发;二、腹痛的病因;（一）腹部病变 号1.腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺 激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的 外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 E2.空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与 十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的 梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等 引起。 E 3.供血失常①栓塞与血栓形成；②扭转或 压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂 扭转等。 E4.支持组织的紧张与牵拉如肝包膜张力的 剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 通5.腹壁肌肉的损伤或炎症。;（二）腹外邻近器官的病变;（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响;■ （四）神经源性 ___ 曰 1.器质性如脊髓捞、 ;三、临床常见类型的腹痛;（四） 胆道 脊髓节段为胸6?胸io,主要为胸必① 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位 于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛 间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 （五） 小肠 脊髓节段为胸J。。①疼痛部位在脐周； ②通常为绞痛性质。 （六） 结肠 脊髓节段为胸8?胸|2。①部位：横结肠 和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在 脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰能部；②疼 痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴 有排脓血或粘液。;（七）肾与输尿管 脊髓节段为胸］2?腰1。① 解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有 压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至;四、急腹症的诊断与鉴别诊断;表2腹痛部位的鉴别诊断;右下sis： sriss：右输尿管结石 肠肿瘤等;（2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对 诊断也有参考意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器 的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加;（3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度 相一致，如腹膜炎、梗阻、