急性脑出血的诊断及中西医结合治疗.pptxVIP

急性脑出血的诊断及中西医结合治疗 一、定义： 血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血，非外伤引起的称自发性脑出血（ICH），蛛网膜下腔出血破向脑内的称继发性脑出血，约90%的ICH发生在大脑半球，其余位于脑干、小脑。（时间出血在28天以内） 二、对人民健康的危害：1、发病率 200~230/10万（脑血管病） 81/10万（脑出血发病率） 112/10万（脑出血患病率） ICH是SAH（蛛血）的2倍 ICH男性＞女性 亚洲人＞欧州人、美国人 黑人＞白人2、病死率 42.5% （国内七五期间） 38~64% （国内九五期间） 20~56% （美国） 3、致残率 存治患者的3/4不同程度丧失劳动力（国内）50%以上存活者需依赖他人照顾（美国）, 比SAH和脑梗塞更容易致死、致残。 美国1997年37000人患ICH、1月内死亡占35~52%，其中一半人于2天内死亡，1月后生活能自理的仅有10%，6月后能自理的仅有20%。 三、治疗背景 脑A破裂动脉硬化→脑实质内出血 ↗ 意识障碍6小时内血肿 → 增大 → 神经功能渐进性损害 占位效应↓ ↘ 局部N功能缺损 神经功能损害 脑水肿↗ 颅内压↑ → 颅内压↑↑ → 脑疝 脑组织受压移位 ↗ ↓ 脑干衰竭①强调综合治疗和降低颅内压②淘汰糖皮质激素③手术本身可造成脑组织损害，无论内外 科均未找到治疗ICH的有效方法。 至1995年止研究SAH的临床试验有78项 研究脑梗塞临床试验有315项 研究ICH仅有8个小样本（内科4，外科4）脑血供及解剖部位图五、病因 基本病因是高血压所致小动脉硬化，高血压脑出血最常见好发部位依次为外囊→壳核→内囊→丘脑、桥脑、小脑、皮质下白质→中央卵圆 多因豆纹A破裂，尤其在基底节区出血豆纹A破裂最常见。 豆纹A形成微A瘤在诱因下破裂出血淀粉样变是老年人脑出血的发病原因之一，多见于非高血压性的脑叶内出血病例。如出血量多，血流入脑室和蛛网膜下腔，引起继发性脑室出血和蛛网膜下腔出血，发生在皮质和皮质下的脑叶出血，以淀粉样血管病变常见。 六、临床表现（一）全脑症状 1、突然昏迷：昏迷程度不完全决定于出血量而决定于出血部位 清醒—15%发病时 意识障碍50%（美国） 我国80% 部分意识障碍逐渐加重、数日后昏迷，清醒后再昏迷 昏迷前期表现：哈欠、嗜睡2、呕吐：多见，特别是大脑半球出血 幕上出血的约占49%，后颅凹 的中风最常见3、头痛：多表现在头痛侧，继之为全头 痛,3/4病人有头痛 4、瞳孔改变 观察瞳孔极为重要 正常瞳孔2.5~3.5mm ＜2.5mm为缩小 ＞4mm为散大（1）双侧瞳孔针尖大 脑出血诱发双侧大脑半球弥散性水肿，丘脑下部神经纤维受损（2）双侧瞳孔不等大（3）双侧瞳孔散大而固定 5、生命体征的改变( 1)血压增高 呕吐后——暂时↑ 脑循环障碍→自身调节障碍 颅压 ↑ 反射激活脑干加压反 射（急剧↑）（2）脉博缓慢 脉率＜60次/分，病死率高 (并发上消化道出血，或丘脑 下部出血或脑干受损脉率↑） (3）呼吸改变 机理—颅压↑ 脑疝 鼾声 呼吸浅慢 快而不规则 潮 式呼吸 均预后不良 丘脑出血，散热机制受损6、体温升高 桥脑出血 感染 血肿吸收 （二）局灶N症状及体征 1.基底节区出血 （1）外侧型（轻型） ①症状——头痛、呕吐、意识改变 （多为轻度障碍） ②体征——典型的三偏症状 1）偏瘫A、出血灶对侧上、下肢完全或不完全性偏瘫，初为弛缓性，一周后偏瘫肢体显痉挛性，上肢屈曲内收，下肢强直，腱反射亢进，出现踝阵挛，病理反射阳性，呈典型的上神经运动元瘫痪。B、中枢性面瘫和舌瘫 表现是瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起较高，口角歪向出血侧，舌偏向健侧。 2）偏身感觉障碍 丘脑皮质束，脊髓丘脑束受损所致3）同向偏盲 病灶对侧同向偏盲4）凝视病灶状态 半数人口眼偏向出血侧，呈凝视状态 5）失语 左侧半球 （2）内侧型（重型） ①症状——起病即有昏迷或迅速昏迷，伴鼾声呼吸，呕吐或吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，可有大汗淋漓或二便失禁。 A 面瘫 压眶上切迹，无肌肉收缩为面瘫侧 呼吸时吹气，从口角漏气处为面瘫侧 举双上肢同时放下，先落床者为瘫痪侧B 肢体瘫 下肢呈外旋外展形为瘫痪肢体 2、桥脑出血 占脑出血的6-8% 突然起病，剧烈头痛、头晕、坠地、复视、病侧面部发麻，交叉瘫，数分钟内陷于深昏迷，反射性眼球运动消失。3、小脑出血 占脑出血的6% 多数发生在一侧小脑半球，突起的枕部疼痛，旋转性眩晕，频繁呕吐，共济失调若未及时诊断处理或累及两侧小脑半球，血液破入第四脑室即出现昏迷，颅内压迅速↑，脑干受压→脑干衰竭或脑疝 4、脑室出血