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有关个人优选健康信息登记表--实用 有关个人优选健康信息登记表--实用 有关个人优选健康信息登记表--实用 精选文档 个人健康信息登记表 编号 姓 名 性 别 年 龄 身份证号码 合疗证号 工作单位 详尽地址 联系电话 监护人姓名 监护人电话 常住种类 1 常住 2 暂住 3 流动 4 其余 民族 1 汉族 2 少量民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不祥 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学本科及以上 6 不详 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和相关 职 业 人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施 操作人员及相关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其余从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 生活状态 1 独居 2 空巢 3 其余 医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗 4 贫穷 支付方式 救援 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其余 特别人群 1 否 是： 2 0-6 岁小孩 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神阻碍 9 结核病 10 肝炎 11 其余法定传染 疾病 病 12 其余 月/ 月 / □ 确认时间 年 □ 确认时间 年 □ 确认时间 年 月 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 / □ 确认时间 年 月 既往史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 住院 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 输血 1 无 2 有：原由 1 时间 / 原由 2 时间 父 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 母 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □ / □ 家族史 兄弟姐妹 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 子 女 □/ □/ □/ □/ □/ □ / □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神阻碍 9 结核病 10 肝炎 11 天生畸形 12 其余 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称： 残疾状况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其余残疾 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ . 精选文档 填表人：填表时间：年代日 .