计划生育技术服务机构执业许可申请表范本模板.docVIP

编号：×××××× 计划生育技术服务机构执业许可 申 请 表 （示范文本） 申请单位名称 　六盘水市××医院（与医疗机构执业许可证副本上名称一致 ） 所有制性质 　全民所有制 上级主管部门 六盘水市卫生健康局 地　　　　址 钟山区南环路xx号 （医院详细地址 ） 联 系 电 话 0858--1234567 （法人联系电话 ）  认真阅读填表说明，按照填表说明填写。 认真阅读填表说明，按照填表说明填写。 填　表　说　明 1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。 6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8、“上级主管部门”