医疗机构设立制剂室申请书范本模板.docVIP

医疗机构设立制剂室申请书 医疗机构名称 六盘水xx医院（与医疗机构执业许可证副本一致） 医疗机构登记号 PDYXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（与医疗机构执业许可证副本一致） 地 址 六盘水市钟山区xx路x号（与医疗机构执业许可证副本一致） 邮 编 553000 电 话 131XXXXXXX 法人代表(主要负责人) 张三（与医疗机构执业许可证副本一致） 拟从事制剂人员总数 8人 制剂室负责人 李四 职 称 高级 质检负责人 王五 职 称 高级 拟投资额 800万 拟配制制剂品种： xx,xxx,xxxx. 此栏为卫生行政部门填写并加盖公章 此栏为卫生行政部门填写并加盖公章 卫生行政部门意见 （印章） xxxx年xx月 x x日 备注：