外籍医师来华短期行医许可申请表示范文本模板.docxVIP

温馨提醒： 该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。 外籍医师在华短期执业申请表 姓名 Hell（申请医师姓名须与护照、执业证明等证件一致） 性别 男或女 （近期一寸或二寸证件照，无底色要求） 近期照片 出生年月 ****年**月 国籍 加拿大（须与护照一致） 护照号码 ***（须与护照一致） 毕业院校 ***（须与证明文件一致） 学历 （学位） 博士（须与证明文件一致） 所学专业 外科临床（须与毕业证书或证明文件一致） 拟聘用科室 外科（按照实际聘用文件填写） 申请执业时间起止 ****年**月**日至****年**月**日为止 联系地址 *** 联系电话 13**********（外籍医师个人联系电话） 专业技术工作经历 （由正式从事专业技术工作开始填写至今，格式参照： ****年**月—****年**月 在**医院**科室负责**工作 （此期间，进行**培训或取得**学位） ****年**月—****年**月 在**医院**科室负责**工作 ****年**月—至今 在**医院**科室负责**工作） 医疗机构邀请或聘用外国医师的事由 例如：医疗技术支援（按照聘用文件中的事由填写） 邀请或聘用医疗机构的意见 负责人：（聘用方医疗机构负责人签章）（公章） **** 年