职业病诊断鉴定申请书范本模板.docxVIP

职 业 病 鉴 定 申 请 书 申请人姓名 张三 与被鉴定人关系 本人 所在地址 贵阳市乌当区水田镇 联系电话邮政编码 550019 申请鉴定事由 职业性尘肺病壹期 被鉴定人姓名 张三 性别 ?男 ? 女 出生时间 1975年 3月 2 日 身份证号婚否 ?已婚 ?未婚 家庭住址 贵阳市乌当区水田镇 邮政编码 550019 工作单位 三强星星化工厂 邮政编码 550019 单位联系人 李四 联系人电话工作岗位 包装车间 作业岗位 包装 工种 包装 接触职业病危害因素名称 粉尘 接触年限 1985 年 3月- 2021年 4月 接触工龄 36年 总工龄 40年 诊断单位名称 贵州省第三人民医院 诊断结论 职业性尘肺病壹期 诊断日期 2021年2月 首次鉴定机构 无 首次鉴定结论 无 首次鉴定时间 年 月 日 提交的材料 有关材料名称： 有 无 备注 1、职业病鉴定申请书 √ 2、职业病诊断证明书（复印件） √ 3、首次职业病鉴定书（复印件） √ 4、职业史、既往史证明 √ 5、职业健康监护档案（复印件） √ 6、近期职业健康检查结果（复印件） √ 7、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料（复印件） √ 8、医院病历资料（复印件） √ 9、被鉴定人身份证（复印件