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计划生育手术并发症申请及鉴定表 （市级鉴定示范文本） 申 请 人：李 四 所在行政区：六盘水市（州、地） 六枝特区县（市、区） 新窑乡（镇、街道） 新窑村（居委会） 贵州省人口和计划生育委员会 申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表 受术者基本情况 姓名 李四 性别 女 出生年月 1972年10月 本人1寸照片 身份证号邮编 553400 联系电话工作单位 无 职业 农民 现住址 六盘水市六枝特区新窑乡新窑村1组 施行计划生育手术情况 手术名称 输卵管结扎术 施术时间 县级鉴定结论，不需本人填写2012年3月12 日 县级鉴定结论，不需本人填写 施术地点 六枝特区新窑乡人口和计划生育技术服务站 施术单位 六枝特区新窑乡人口和计划生育技术服务站 县级鉴定结论 属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。 2.不属于计划生育手术并发症。（ √ ） 鉴定日期：2012 年 8月 15 日 申请再次鉴定理由 市级鉴定结论，