工伤保险赔偿协议书.pdf

工伤保险赔偿协议书 用人单位： _____ 劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据 《中 华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人 民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、 《西安市人民 政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条 例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在 平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共 同遵守、履行。 第一条 _____年_____月_____ 日____时左右， _____在 __________，做______________________________工作时，发生 _______________。_____年_____月_____ 日经西安市人社局认定， 劳 动者的此次事故属于工伤事故。 第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的 权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用 人单位给予其如下工伤待遇： (1) 医疗费及后续治疗费用为： __________; (2) 误工费 ( 含医疗期间及出院之后的康复期 ) 为：__________; (3) 其他费用 ( 含住院伙食补助费、 护理费、一次性伤残补助金、 一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等 ) 为： _______________; (4) 前述费用计人民币： _______________。 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 3 日内全 额支付给劳动者，不得拖延 ; 劳动者本人应领取该补偿款，不得委托 他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。 第四条自 _____年_____月_____ 日起，用人单位与劳动者之间的 劳动合同关系即行终止， 各项社会保险关系也同时终止， 双方之间也 无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起 3 日内办理解除劳动关系的相关手续 ( 如工作交接等 ) 。 第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向 用人单位主张任何补偿请求， 若劳动者违反本协议的约定， 则同意由 将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补 偿款后， 同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿， 也 不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动， 否则，应当补偿因 此给用人单位造成的一切经济损失。 第七条本协议自双方签章之日起生效。 第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具 有同等法律效力。 第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁 委员会进行仲裁。 第十条本协议于 _____年_____月_____ 日签订于甲方办公室。 用人单位 ( 盖章 ) ：_____劳动者 ( 签字 ) ： 经办人 ( 签字 ) ： 甲方( 单位 ) ：XXXXX有限公司，地址： 法定代表人： 乙方( 工人 ) ：XX，男，XX岁，住成都市 XXX，身份证号： 乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥 善解决乙方受伤事宜，甲乙