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分娩镇痛知情同意书 患 者 姓 名 年 龄 病 区 床 号 住 院号 临床 诊 断 无 痛 分 娩 是 减 轻 产 妇 子 宫 收 缩 痛 ， 不 影 响 胎 儿 的 一 种 行 之 有 效 的 镇 痛 方 式 ，是 一 种 对 人 体 有 创 性 、有 一 定 风 险 及 难 度 的 治 疗 方 法 。鉴 于 当 今 科 技 水 平 的 限 制 和 患 者 个 体 特 异 性 、病 情 的 差 异 及 年 龄 等 因 素 ，由于 已 知 的无 法 预 见 的 原 因 ，本 治 疗 有 可 能会 发 生 失 败 、并 发 症 或 某 些 难 以 防 范 和 处 理 的 意 外 情 况 ：即 使 在 医 务 人 员 已 认 真 尽 到 工 作 职 责 和 合 理 的 义 务 的 情 况 下 ， 仍 有 可 能 发 生 如 下 医 疗 风 险 ： 1. 麻 醉 意 外 （麻 醉 药 中 毒 、 过 敏 性 休 克 等 ）。 2. 镇 痛 治 疗 药 物 可 能 引 起 头 晕 、恶 心 、呕 吐 、皮 肤 瘙 痒 、排 尿 困 难 等 不 良 反 应 ， 下 床 活 动 需 有 人 搀 扶 。 3. 麻 醉 穿 刺 点 感 染 ，腰 背 痛 等 。 4. 腰 麻 ，硬 膜 外 麻 醉 可 能 引 起 术 后 头 痛 、神 经 损 伤 、硬 膜 外 血 肿 、脓 肿 及 下 肢 感 觉 或 运 动 障 碍 等 。 5. 与 普 通 分 娩 一 样 ，分 娩 方 式 可 随 病 情 变 化 而 变 更 为 剖 腹 产 、产 钳 或 胎 吸 助 产 等 选 择 。 6. 其 他 。 医 务 人 员 将 采 取 必 要 的 预 防 和 救 治 措 施 以 合 理 的控 制 医 疗 风 险 ，但 由 于 现 有 医 疗 水 平 所 限 ，仍 有 可 能 出现 不 能 预 见 、不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 其 他 情 况 。一 旦 发 生 上 述 情 况 则 有 可 能 出现 导 致 患 者 不 同 程 度 的 人 身 损 害 的 不 良后 果 。 1 / 2下载文档可编辑 医 患 双 方 的共 识 ： 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中 ， 必 须 严 格 遵 守 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、行 政 法 规 、部 门规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 、常 规 ，恪 守 医 疗 服 务 职 业 道 德 。 患 方 已充 分 了解 了 该 治 疗 方 法 的 性 质 、合 理 的 预 期 目 的 、危 险 性 、必 要 性 和 出 现 医 疗 风 险 情 况 的 后 果 及 可 供 选 择 的 其 他 治 疗 方 法 及 其 利 弊 ；对 其 中 的 疑 问 ，已 得 到 了 经 治 医 师 的 详 细 解 答 。经 自主 选 择 同 意 已拟 定 的 治 疗 方 案 。 本 同 意 经 医 患 双 方 慎 重 考 虑 并 签 字 后 生 效 。其 内 容 为 双 方 真 实 意 思 的 表 示 ，并 确 认 医方 已 履 行 告 知 义 务 ，患 方 已 享 有 知 情 、选 择 、同 意 权 的 权 利 ，将 受 我 国有 关 法 律 的 保 护 。 患方 签 署 意 见 签 名 与 患 者 关 系 年 月 日 麻 醉 医 师 签 字 年 月 日 （学习的目的是增长知识， 提高能力， 相信一分耕耘一分收获， 努力就一 定可以获得应有的回报） 2 / 2下载文档可编辑