口腔医院医疗安全不良事件报告表.docxVIP

医疗安全不良事件报告表 报告时间： 年 月 日时 分 报告人： 1.患者姓名： 2.年龄； 3.性别：口男 口女 4.病区_床号—病案号 在场相关人员： 入院诊断： 不良事件情况 事件发生场所：口急诊 口门诊 口—病区 □二病区 □医技部门 口行政后勤部门 不良事件描述： 不良事件类型（具体分类见附表）: 不良事件发生对病人或家局的影响: 口潜在不良事件 □无伤害 □轻度伤害 口中度伤害 □重度伤害 □极重度伤害 事件发生后及时处理与分析 W L立即通知人员：口医生 □护士 □医技 □行政后勤 □家属或其他 2.可能相关因素： □个人疏忽□设备设施不良口耗材药品不良 口流程不良 □工作环境不良□其他 立即采取的措施： 事件处理情况： 不良事件评价 职能主管部门意见陈述： 持续改进措施: 年 月 日 整改后评价 备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间 意外死亡等），立即 报告职能科室或分管院长。 附表：医疗（安全）不良事件分类 1、 医疗处置事件：包括断针、牙位错误、种植体脱落、口腔软组织损伤：严重漏诊、误诊、治疗不 及时；错用药、多用药、漏用药：输液反应、输血反应等。 2、 意外事件：包括误吞或误吸、跌倒、坠床、烫伤、自残、失踪、猝死等。 3、 辅助诊査问题：包括报告错误、标本丢失、标本错涙、检査过程中出现严重并发症等。 4、