甲型H1N1流感病例流行病学调查总结计划报告.docVIP

甲型H1N1流感病例流行病学检查总结计划优选报告 甲型H1N1流感病例流行病学检查总结计划优选报告 甲型H1N1流感病例流行病学检查总结计划优选报告 №： 甲型H1N1 流感病例流行病学检查报告 一．基本状况 1．患者姓名：，性别：男、女□，出诞辰期：年代日，岁 2．职业：，工作单位：，学校与班级：。 3．家庭地址：市县/区镇/乡街道村门牌号 4．住所电话：，手机：，其余联系方式：。 5．假如患者＜ 14 周岁，应填写其监护人姓名，联系方式：。 6．一同居住人员：父□母□姐□妹□兄□弟□其余人（） 二．发病就诊经过和既往史 1．发病日期：年代日，初次就诊日期：年代日 2．首诊医疗机构名称：，诊疗：。 3．发病时临床表现：体温℃、发热□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□ 头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□ 腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□ 4．就诊经过：甲型流感病毒核酸：、血惯例：、胸片： 5．治疗： 。 6．既往史：曾患能否有慢性基础疾病□（疾病名称：） 抽烟□怀胎□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□。 发病前 1 年能否接种过季节性流感疫苗？是□否□不清楚□ 发病前 1 年能否接种过甲型 H1N1 流感疫苗？是□否□不清楚□ 三．流行病学检查 1．接到疫情时间：年代日时分，向上司报告时间：日时 分。 2．确诊单位：，网上报告时间：年代日时分。 3．病例分类：