医院感染管理质量考核评分标准.docx

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项目 ( 一) 制 度 建 设 1 0 分 ( 二) 无 菌 原 则 2 0 分 ( 三)消 毒 隔 离 2 医院感染管理质量 医院感染管理质量考核评分标准 分值 5 分 考 核 细 扣 时间: 总分: 检 查 标 准 则 分 查看资料 组织、制度、 职责不健全每项扣 1. 组织与制度建设: 1.1 科室医院感染管理小组 1.2 科室医院感染管理小组职责 1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度 1.4 参加院感知识培训人数> 2/3 1 分, 少一人次扣 1 分, 未建文档本不 2. 建立完善的科室院感管理文档: 5 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 分 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3 定期进行院感管理质量分析, 有持续质量改进 措施,有记录 得分, 文件、报告等 资料不全扣 3 分, 缺一项次扣分 严格执行无菌原则与操作规程: 2 实地查看 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物 0 分 一项不合要求 品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、 扣 2 分 外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内 使用,在容器外注明开启时间,消毒液现用现配 3. 无菌持物钳及容器干燥使用,每 4 小时更换一 次,注明开启时间 4. 药物现用现配, 注射器中的无菌药液不得超过 2 小时;无菌药液开启 24 小时内使用,注明开启时间 5. 酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时 间,瓶盖严密 6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗 台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套 8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗 灭菌 9. 一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购 部门统一购入,科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已 去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染: 2 实地查看,查 1. 治疗室、换药室(特治室) / 监护室等每日紫外 0 分 看记录 线消毒, 记录规范; 紫外线灯管清洁, 每周用 75%酒精 一项不合要求 擦拭并记录 扣 1.5 分 2. 各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂,执行一人 一针一管一带一洗手 4. 查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时 用速干手消毒剂) 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液, 雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 页脚内容 1 1 每项次不合格 1 每项次不合格 0 分 楼 1 分 1 每项次不合格 0 分 扣 1 分 1 每项次不合格 0 分 楼 1 分 0 分 ( 四) 标 准防 护 1 0 分 ( 五) 抗 菌药 物 使 用 1 0 分 ( 六) 感 染 病 例管 理 1 0 分 ( 七) 消 毒 效 果检 测 医院感染管理质量 6. 冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得 存放个人物品 7. 晨/ 晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌 一巾;病人被服清洁无污迹 8. 按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走 廊清点污被服 9. 拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消 毒处理,晾干备用,容器清洁 1. 工作人员了解标准

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