级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录.docx

条款 5.1.1.1 有在院 长（或副院长） 领导下的护理 组织管理体系， 对护理工作实 施目标管理 5.1.1.2 医院有 护理工作中长 期规划、年度 计划和年度总 结。 资料目录 评审资料 自查结果【 B】；自查结果【 A】 【 C】 1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题 研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【 B 】符合 “C ”， 并落实岗位职责和管理目标， 对各层次护理管理者有考核。 【A 】符合 ”， 并护理管理体系 惯性有效运行。 【 C】 1.有护理工作中长期规划、 年度计划， 与医院总体规划和护理发展 方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【 B 】符合 ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执 行年度计划并有总结 【A 】符合 ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行 追踪分析，达到持续改进护理工作 提供资料 1. 医院护理组织架构 图； 护理管理目标 (见 护理年度工作计划 )； 会议记录； 2. 各层次护理管理 岗位人员一览表及职 责 护理管理人员考核方 案（包含岗位职责落 实和管理目标实现情 况）；考核记录 查护理部对护士奖、 惩、调、配的记录。 1. 护 理 发 展 五 年 规 划； 护理工作年计划； 医院发展总体规划； 2. 现场访谈、提问 落实中长期规划的保 障措施，相关资料； 护理工作总结。 规划及计划落实情况 的分析报告 条款 5.1.2.1 执行二级 （ 护 理 部 - 护 士 长）护理管理组 织体系。 5.1.2.2 按照《护 士条例》 的规定， 实施护理管理工 作。 资料目录 评审资料 自查结果【 A 】；自查结果【 A 】 【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二 级（护理部 -护士长）护理管理。 【 B 】符合 ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理 组织体系，有效运行。 【A 】符合 “B”，并 1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席 会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级（护理 部 -科护士长 -护士长）护理管理组织体系。 5.1.2.2 按照 《护士条例》 的规定， 实施护理管理工作。 【 C 】 1. 按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护 理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 【 B 】符合 “C ”，并职能（护理部、人事部门等）部门 对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A 】符合 “B ”，并对落实中存在的问题 与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改 进。 提供资料 查医院护理管理垂直体系建立 文件。 查二级体系的职能与运行情况。 护理工作多科室多部门联席会 议制度及会议记录 1．根据护士条例查护士的权益 保障情况。 2. 抽查 2%护士资格证，无资格 证护士查在岗情况。 护理部对护士条例培训、 护士权 益保护、 岗位责任制的落实方面 等相关资料。 护理部对护士条例培训、 护士权 益保护、 岗位责任制的落实方面 等相关资料。 条款 5.1.3.1 建立护士岗位责任 制，推行责任制整体护理工 作模式，明确临床护理内涵 及工作规范。 资料目录 评审资料 自查结果【 B】 【 C】 1.建立护士岗位责任制， 推 行责任制整体护理工作模式，有 工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职 责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档 案。 提供资料 1．查医院标准设置各护理岗位情况；查 阅护士分级管理制度、岗位职责文件。 2．查科护士长、护士对岗位的认知。 3．查医院护士定期考核档案。 【 B】符合 “C”，并 1.有责任制整 体护理工作规范明示，并有效执 行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定 期监管检查的结果反馈和整改意 见。 【A】符合 “B ”，并 1.有事实证明 落实 “护士岗位责任制与责任制 整体护理工作 ”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进 有成效。 1．查 4 位护士执行规范情况。 2．查科室执行规范检查的记录。 3．护理部督查记录及分析整改情况。 1. 查临床科室护士分级与病人管理有 效结合情况，通过分级管理护理质 量、人员素质有提高的资料 2. 持续改进情况。 条款 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 资料目录 评审资料 自查结果【 C】 【 C 】 1. 有全院护理管理目标及各项护 理标准并实施。 2. 相关人员知晓上述