腰椎间盘突出症临床路径(二)探讨.docx

腰椎间盘突出症临床路径(二)商讨 腰椎间盘突出症临床路径(二)商讨 PAGE / NUMPAGES 腰椎间盘突出症临床路径(二)商讨 腰椎间盘突出症临床路径（二） 一． 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （- ）合用对象。 第一诊断为腰椎盘突出症 , 行髓核摘除 +椎板切除 +后路钉棒内固定 +横突间植骨交融术 （二）诊断依照 依据《 诊断指南 - 骨科学分册》，《外科学（下册） 》 症状：单侧 / 两侧神经根损害或马尾神经损害的症状。 体征：单侧 / 两侧神经根损害或马尾神经损害的症状的阳性体征。 影像学：有腰椎间盘突出或脱出，归并腰椎管狭小及腰椎不稳固。压迫神经根或马尾神经的表现。 （三）治疗方案的选择及依照依照。 依据《 诊断指南 - 骨科学分册》，《外科学（下册） 》 腰椎盘突出症诊断明确。 尿便阻碍或单根神经麻木，需急诊手术。（四）进入路径标准。 第一诊断一定切合 如患有其余疾病，但住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。 （五）标准住院日位 7-15 天。 （六）术前准备 3-5 天。 一定检查的项目。 1）血惯例、血型、尿惯例、大便惯例； 2）肝肾功能、血电解质、血糖； 3）凝血全套； 4）输血前四项； 5）胸片、心电图； 6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、 CT和 MRI； 依据患者病情可选择： 1）肺功能、超声心动图（年纪﹥60岁或既往有有关病史者） ； 2）有有关疾病者必需时请相应科室会诊； （七）选择用药。 抗菌药物：依照《依照抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发【 2009】 38号）履行 （八）手术日为住院第 4-5 天。 麻醉方式：全麻。 手术方式 : 髓核摘除 +椎板切除 +后路钉棒内固定 +横突间植骨交融术。 输血：视术中状况而定。 （九）术后住院恢复 4-11 天。 必需复查的检查项目：腰椎正侧位片，血惯例、电解质、双下肢血管彩超。 术后办理： 1）抗菌药物：《依照抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发【 2009】 38号）履行 2）术后镇痛：参照《骨科常有的办理专家建议》； 3）激素、脱水药物和神经营养药物 4）术后痊愈：支具保护下渐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 体温正常，惯例化验指标无异样。 伤口愈合优秀，引流管拔掉，无感染征象 术后复查内置物地点满意 没有需要住院办理的并发症和 / 或并发症。 二、 腰椎盘突出症临床路径表单 合用对象： 第一诊断为腰椎盘突出症行髓核摘除 +椎板切除 +后路钉棒内固定 +横突间植骨融 合术 1. 患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-15 天 时间 住院第 1天 住院第 2 天 主要 1.咨询病史及体格检查 1. 上司医师查房 诊断 2. 持续进行有关检查 2.达成病历书写 工作 3. 依据化验和有关检查结果， 对患者的 3.开化验单及有关检查 手术风险进行评估 4.上司医师查房及评估 4. 必需时请有关科室会诊 要点 长久医嘱： 长久医嘱： 医嘱 1. 脊柱外科护理惯例 1. 骨科护理惯例 2. 二级护理 2. 二级护理 3. 饮食 3. 饮食 4. 患者既往基础用药 4. 患者既往基础用药 暂时医嘱： 暂时医嘱： 1. 血惯例、尿惯例、大便惯例 1. 椎间盘 CT 2. 凝血全套 2. 请有关科室会诊 输血前四项 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 腰椎平片、过屈过伸位片， 腰椎 MRI 备选： 肺功能 超声心动图 主要 1. 住院宣教：介绍病房环境、设备和 1.宣教 护理 设备 2.察看患者病情变化 工作 2. 住院护理评估 3.心理和生活护理 病情 无 有 ，原由； 无 有 ，原由； 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 署名 医师 署名 时间 主要 诊断 工作 要点 医嘱 主要 护理 工作 变异 记录 护士 署名 医师 署名  住院第 3-4 天（手术前日） 住院第 4-5 天（手术日） 1.行术前议论，确立手术方案 1. 手术 2.达成术前准备与术前评估 2. 术者达成手术记录 3.达成病历书写 3. 达成术后病程 4.签订手术知情赞同书、自花费品协 4. 上司医师查房 议书、输血赞同书 5. 注意神经功能变化 5 向患者及家眷交代病情及围手术期 6. 向患者及家眷交代病情及术后注意事项 注意事项 暂时医嘱： 长久医嘱：（术后医嘱） 1.拟于明天上午 9 点在全麻下行椎间 1.全麻后护理惯例 盘髓核摘除 + 椎板切除 +后路钉棒内 2.腰椎术后护理惯例 固定 +横突间植骨交融术 3.一级护理 2.术前禁食水 4.禁食 6 小时后改术前饮食 3.术前导尿 5.轴样翻身 4.术前备皮