术中液体管理与失血的评估课件讲解.pptVIP

术中液体管理及失血的评估 四川大学华西医院麻醉科 陈果 估计血容量 年龄 血容量 婴儿 早产儿 95ml/kg 足月儿 85 ml/kg 幼儿 80ml/kg 成人 男性 75ml/kg 女性 65ml/kg 其中红细胞占2/5，血浆占3/5 术中液体管理很关键，是维持病人内环境稳定、保护脏器功能的一个关键措施。术中补液应该包括以下几个方面： 1)??生理需要量： 2)??第三间隙失液： 3) 术中术野液体蒸发： 4) 手术失血： （一）生理需要量 体重 速度 第1个10kg 4ml/（kg ·h） 第2个10kg 加2ml/（kg ·h） 20kg以上的每kg 加1ml/（kg ·h） 例子：一个25公斤的儿童，其生理维持量是多少？ 答案：40+20+5=65ml/h 由于肾脏的重吸收作用，丢失量比计算的要少 （二）术中术野液体蒸发 组织创伤的程度 额外液体需要量 轻度（如疝缝补术） 0~2ml/kg 中度（如胆囊切除术） 2~4ml/kg 重度（如肠切除术） 4~8ml/kg （三）第三间隙失液 体液的再分布，又称做“第三间隙，可以导致血管内液体的大量渗出和严重的血管内容量丢失。 腹膜炎、烧伤和其他有炎性或感染组织的患者。 创伤、炎症或感染组织可使大量体液蓄积在组织间隙中，并可使体液渗出浆膜（形成腹水），或进入肠腔。 （四）术中失血量 所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失 最常用的方法 测量吸引器内的失血量，以及手术中使用的纱布和纱垫的含血量。 一块完全湿透的纱布（4cmx4cm）含有的血量是10ml。 一块完全湿透的纱垫则含有100~150ml血液。 更为精确的测量方法是测量纱布和纱垫使用前后的重量，其差值即是含有的血量，尤其适用于小儿外科手术。 术中使用的冲洗液体量应该记录清楚，并且应该排除于吸引器总量之外，以免影响失血量的评估。 观察法 患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽 相对基础BP和HR 快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)  SI?????估计失血量 1.0???????1000 1.5???????2000 2.0??????3000????* 正常值：0.5~0.7 症状 体液丢失程度（占体重百分比） 5% 10% 15% 粘膜 干燥 非常干燥 干透的 感觉系统 正常 嗜睡 迟钝 体位变化的影响 无 存在 明显 心率 15bpm↑1 血压 lOmmHg↓ 尿量变化 轻度降低 降低 明显降低 脉搏 正常或增加 增加 100bpm 增加 120bpm 血压 正常 随呼吸运动 轻度降低 降低 低血容量的表现 显性失血的评估 应及时采血进行Hb或Hct测定 实际失血量的估算： 失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV Hct术前 失血量=（Hct术前-Hct测定值） × kg ×7% Hct术前 小量出血 中度出血 大量出血 严重出血 估计失血量（L) 1 1~2 2~4 4 失血占血容量的% 20 20~40 40~80 80 休克指数* 0.5 1 1 1 脉搏（次/分） 正常或稍快 100~120 200,细弱 触不到 脉压（kPa) 正常 4.0 更少 收缩压 正常 12.0 8.0 0 中心静脉压 正常 降低 明显降低 0 尿量 正常或稍少 少尿 无尿 无尿 末梢循环 尚正常 差 衰竭 不可逆 失血量的评定 影响失血量和循环血容量准确评估的因素： ①术前禁饮禁食的时间及补液情况； ②术前肠道准备时间及用药情况； ③第三间隙的储水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔内积血量等； ④低体温； ⑤显性出血量和体液量如胃引流物、尿量等的准确评估； ⑥非显性水份丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估 ⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤病人。 输血指针 美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。 美国血库协会则建议Hb80g/L作为阈值。 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出： 低危病人Hb以70g/