渗出性中耳炎病历书写模板.docxVIP

主诉：左耳闷、听力下降4天。 现病史：患者于4天前无明显诱因出现左耳闷，伴听力下降，无明显耳痛，无耳内 流脓，无鼻塞流涕，无涕中带血，无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，未经特殊治 疗，症状无明显缓解?现左耳闷持续，听力下降明显，无耳痛，影响患者生活质量。遂 来我院就诊，门诊检查后以“渗出性中耳炎（左）”收入院治疗。患者自发病来神志清， 精神好，无发热畏寒，无咽痛咽干，无头晕头痛，无视物不清，无胸闷心悸，无明显消 瘦，饮食、睡眠可，二便正常。 既往史：曾因渗出性中耳炎行右耳鼓膜置管术两次，左耳置管一次。高血压病史 1年，现服“缄沙坦”。否认糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病 史及接触史。否认药物及食物过敏史。2021年及2021年分别因左眼及右眼“青光眼”行 手术治疗，否认外伤、其他手术、输血史。预防接种史随当地。 个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可, 否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无 吸烟饮酒等不良嗜好。月经：15 3-5/25-30 50o已婚，育有1子，配偶及子体健。否认 家族中遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及 异常气味，舌质红，苔薄黄，脉弱。 以上病史属实 患者或委托人签名: 体格检查 T 36.4C P 60次/分 R 16次/分 BP 122/74mmHg 老年女性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，査体合作。全身皮 肤、猫膜无黄染及岀血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻喉科检查见专科检査。颈软，无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣音区未闻病理 性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未査。脊柱、四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科情况:双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血， 左侧外耳道无脓液及盯貯，鼓膜无充血肿胀，内陷明显，鼓室内可见深黄色积液，并可 见液平面，鼓膜活动度差，右侧鼓膜陈旧性穿孔，鼓室内无积脓，外耳道清洁。音义试 验(C256) : RT(+)双WT居中，痿管试验(-),闭目直立及行走试验(-)。鼻内粘 膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，双中鼻甲肿胀，中鼻道少量白粘分 泌物，鼻咽部未见新生物。咽部黏膜充血’双侧扁桃体度，表面不平，未见脓点及干酪 样分泌物，悬雍垂居中。余(-)o 老年女性，左耳闷、听力下降4天。 4天前无明显诱因出现左耳闷，伴听力下降，无明显耳痛，无耳内流脓，无鼻塞 流涕，无涕中带血，无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，未经特殊治疗’症状无明 显缓解。现左耳闷持续，听力下降明显，无耳痛，影响患者生活质量。 体检：T 36. 4C, P 60次/分，R 16/分，BP 122/74mmHg,双耳廓无畸形，牵拉 耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，左侧外耳道无脓液及町貯，鼓膜无充 血肿胀，内陷明显，鼓室内可见深黄色积液，并可见液平面，鼓膜活动度差，右侧鼓膜 陈旧性穿孔，鼓室内无积脓，外耳道清洁。 患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰.近身未闻及异常气味，舌质红， 苔薄黄，脉弱。 初步诊断： 中医诊断：耳胀 肝胆湿热 西医诊断：1、渗出性中耳炎(左) 2、 高血压 3、 青光眼 诊断依据 中医辨病辨证依据：患者左耳闷、听力下降4天。本病主要部位主要在于肝。因 肝气不疏，气机不畅，致湿热聚集肝胆，肝胆湿热上蒸耳窍，故耳内胀闷堵塞而微痛、 耳内鸣响如机器声，可伴听力下降：肝胆湿热停聚耳窍，致耳部气血不畅，瘀血阻滞耳 窍：火热灼耳则鼓膜充伽：烦躁易怒、口干口苦、舌红苔黄、脉弱为肝胆湿热之征。 西医诊断依据： 1）左耳闷、听力下降4天。 （2）双耳廓无畸形，牵拉耳廊无疼痛，乳突区无圧痛。双侧外耳道不充血，左侧外 耳道无脓液及盯貯，鼓膜无充血肿胀，内陷明显，鼓室内可见深黄色积液，并可见液平 面，鼓膜活动度差，右侧鼓膜陈旧性穿孔，鼓室内无积脓，外耳道清洁。 3）辅助检査：暂无。 鉴别诊断 中医鉴别诊断： （1）暴聋：以听力下降为主要临床表现的耳病，可伴有耳鸣、耳闷感，共至眩晕， 恶心呕吐，查体示：外耳道无异常，鼓膜多正常。听力检查呈感音神经性聋，多以高频 区为主，鼓室压图呈A型。 （2）邪毒滞留、气血瘀阻之耳胀：耳内胀闷阻塞感，日久不愈，甚则如物阻隔，听 力明显减退