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非煤矿矿山建设项目 安全设施设计审查申请表 建 设 项 目 名 称 建 设 单 位 名 称 建 设 单 位 联 系 人 联 系 方 式 建 设 项 目 设 计 单 位 设计单位资质证书编号 安 全 预 评 价 单 位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 预 评 价 报 告 备 案 号 建 设 项 目 生 产 能 力 项 目 总 投 资 预 算 其中：安全设施投资预算 建设项目简介： （ 项目重大危险源，主要危险、危害因素： 预评价意见落实情况： 建设单位： （盖章） 年 月 日 非煤矿矿山建设项目安全设施 设计审批表 申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期 ： 年 月 日 福建省安全生产监督管理局制样 非煤矿矿山建设项目基本情况表 建设项目名称 地 址 邮政编码 法人代表 项目负责人 经办人 联系电话 经济类型 开采矿种 新建〔 〕 工程性质 改建〔 〕 设计能力 扩建〔 〕 设计单位 开拓方式 安全预评价单位 建设项目总概算 安全设施设计概算 建设工期 矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述： 安全设施设计审查意见 安全设施设计审查人员名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 安全设施设计审查审批表 修改设计审查意见 经办人： 年 月 日