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压疮护理常规 【病情观察要点】 1. 患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。 2. 患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3. 皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。 4. 预防措施落实情况或压疮情况。 5. 患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素 】 1. 皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、 活动受限、 皮肤潮湿、营养状况不良等有 关。 2. 营养失调 低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。 3. 疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。 4. 活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。 5. 焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。 6. 有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施 】 1. 改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食 物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。 2. 保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷 的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部 皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。 3. 避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。 护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般 1-2 小时翻身 1 次，必要时 30 分钟翻身一次， 最长不能超过 4 小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤， 发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。 4. 开展健康教育， 鼓励患者活动， 在不影响疾病治疗的情况下， 鼓励其做力所能及的日常活 动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。 5. 针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。 （1）怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力， 减少局部的摩擦力。 同时，密切观察局部皮肤的颜色变化， 有无水泡、焦痂形成。 ②伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂， 避免大力按摩。 如出现水泡，可按Ⅱ期压 疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理） 。如发生较多坏死 组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。 （2 ）Ⅰ期压疮 ①局部可以不用任何敷料。 避免再受压， 观察局部发红皮肤颜色消退状况， 对于深色的皮肤 的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 ②减小局部摩擦力， 局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润， 观察局部皮肤颜 色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。 （3）Ⅱ期压疮 ①水泡：直径小于 2cm 的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大 于 2cm 的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用 5 号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖 透明薄膜，观察渗液情况， 如果水泡内再次出现较多液体， 可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液， 薄膜 3~7 天更换一次。如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 ②浅层溃疡： 由于Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡， 可根据 渗液情况使用适合的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液 2~3 天更换一次； 渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料， 3~5 天更换一次。 （4 ）Ⅲ期、Ⅳ期压疮 ①）清除坏死的组织：外科清创（大量坏死组织）