早期胃癌ESD治疗优秀课件.pptVIP

胃畸形和狭窄 ? 病变位于幽门 前区或贲门部 ? 病变范围 超过 2/3 周 ? 病变长度 超过 5cm 42 幽门狭窄 43 幽门狭窄 1 个月后 44 6 次扩张后 45 贲门 ESD 术后 1 个月 46 严重狭窄：粘膜下切开 + 激素注射 47 长海经验 —— 早癌治疗结果 病变大体形态特点 上 病灶位置 中 下 19(31.1%) 30(49.2%) 12(19.7%) 2cm 病灶大小 2 ～ 3c 3cm 隆起型 22(36.1%) 20(32.8%) 19(31.1%) 23(37.7%) 病灶形态 平坦型 凹陷型 否 是 25(41.0%) 13(21.3%) 49(80.3%) 12(19.7) 48 合并溃疡 结果 操作结果及并发症 整块切除 病灶切除率 分片切除 未切除 R 0 切除率 手术时间 迟发性出血 R0 切除率 非 R0 切除率 55min(25-180min) 有 无 4(6.6%) 57(94.4%) 57(94.4%) 3(5.0%) 1(1.6%) 53(86.9%) 8(13.1) 穿孔 无 0 49 贲门胃底病变 ESD ? 胃壁最薄弱部位， 只能倒镜操作， 穿孔风险大 ? 充分粘膜下注射， 不断调整切割方 向，出现穿孔及 时闭合 10 贲门癌 病变中心有溃疡形成 11 贲门癌 ESD 术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层 12 残胃 ESD 操作 ? 解剖改变，操作 空间狭小，操作 难度增加 ? 调节镜身，变换 角度 13 胃窦、球部病灶 ( 腺瘤 ) 14 早期胃癌 ( 肿瘤较大： 7 × 12cm) 15 ESD 术后复发再次 ESD 疤痕粘连、 操作难度大 病变识别困难 16 贲门早癌 ESD 术后复发 17 改善 ESD 技术的技巧 磁控技术 体外 钳夹技术 体内 提拉技术 双钳 道内镜 内镜 外路径技术 经皮 提拉技术 止血夹 挂线技术 改善 ESD 技术的技巧 18 止血夹挂线 19 滑轮技术 20 体外提拉 21 体外钳夹技术 22 体内提拉技术 23 内镜外途径 24 标本处理 25 内镜治愈性切除的标准 达到完全切除 ( 水平及垂直切缘均为阴性 ) ， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准： 1) 无溃疡性病变， 2cm 的分化型黏膜内癌 2) 合并溃疡， ≤3cm 的分化型黏膜内癌 3) 无溃疡性病变， ≤2cm 的未分化型黏膜内癌 4) ≤3 厘米的分化型黏膜下癌 ( 黏膜下浸润深度 500μm ) 26 ESD 后的处理 分化型占 优势 VM(0) ， LVI- ， (1)pT1a ， ESD 未分化占 优势 VM- ， HM- ， LVI- ， pT1a ， UL- ， 2cm yes UL-orpT1a ， UL+orSM13cm yes no HM+ ， or 不确定 yes no 外科手术 外科手术 随访 Re-ESD ， 手术，电灼，随访 随访 27 胃 ESD 并发症 胃 ESD 并发症 出血 穿孔 气腹 狭窄 28 ESD 过程中出血的处理 ? 不可避免 ? 预防比止血更关键 ? 小血管直接用电刀电凝，较大血管用 电凝钳 ? 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止 血夹止血 ? 避免盲目止血 29 术中出血的处理 体位改变对暴露出血点至关重要 30 Resolution 止血夹止血 31 术后迟发性出血 表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 术后迟发性出血 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血 32 迟发性出血的预防 ? 创面处理 ? 喷洒止血凝胶 ? 创面喷洒纤维蛋白原凝胶 33 迟发性出血 34 ESD 穿孔的处理 01 穿孔的 发生率 及原因 02 穿孔的 危险因素 03 穿孔 的处理 35 穿孔的发生率及原因 ? 发生率： 1%-4% ? 术中穿孔常见 ? 偶见迟发性穿孔 ( 可能为过度电 凝致胃壁全层坏死，往往需手 术治疗 ) 36 胃穿孔的危险因素 01 胃体上部 04 胃内 食物残留 03 粘膜 下层粘连 02 肿瘤 直径＞ 3cm 37 穿孔的处理 穿孔的处理： ? 外科手术 ? 止血夹闭合 38 止血夹闭合 直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合 39 止血夹闭合穿孔 ? 荷包缝合 40 止血夹闭合穿孔 41 * * * 1 早期胃癌的治疗 ? 外科开腹 手术胃癌根治 ? 腹腔镜 胃癌根治术 ① ④ ② ③ ? 内镜下切除术 ? 腹腔镜内镜 联合全层切除 + 前哨淋巴结切除 2 内镜治疗的适应症 浸润深度 粘膜癌 UL( － ) ≤2cm, ＞ 2cm 高分化 低分化 绝对内镜 争议？ 相对内镜 外科手术 粘膜下癌 UL( ＋ ) ≤3cm, ＞ 3cm ≤SM1, ＞ SM1 ≤3