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家庭心理医生式健康管理签约服务 协 议 书 家庭心理医生式健康管理签约服务协议书 甲方： （签约服务人） 联系电话 家庭总人口数 人，其中常住人口 人，需签约服务人口 人。健康档号： 。 具体地址： 。 家庭其他需要签约服务人 姓名： 健康档案号： 姓名： 健康档案号： 姓名： 健康档案号： 乙方： 区 社区卫生服务中心（站） 服务团队 （签约服务医生） （联系咨询电话）。 友好提示：★甲方应具有完全的民事行为能力。无民事行为能力或限制民事行为能力的甲方 签约服务时应经过监护人的同意并签名确认。 ★在签署本协议前，请甲方或其代理人仔细阅读本协议各款条，如有疑问请及时咨询。 ★甲方及其代理人在签署本协议后即视为完全理解并接受本协议的全部条款。 ★甲方所需的服务、相关手续以及免费项目、收费标准参见乙方的相关服务说明。 根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构（乙方）提供家庭医生式健康管理服务，甲文自愿接受乙方服务的有关事宜，达成如下协议： 2、签约服务内容（见下表） 服务项目 服务内容 服务收费 选择的服务 项目 备注 居民健康档案管理 建立个人健康档案，档案包括个人基本信息、健康体检结果、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，及时更新健康档案信息。 发放西安市家庭医生式健康管理简约服务联系书（居民健康档案子女卡），提供健康档案信息查询。 提供身高、体重、腰围、血压、脉搏、体温、视力等一般健康检查服务项目。 免费 健康教育健康咨询 通过上门家访、预约接诊、电话访谈等方式开展个性化的家庭健康教育，宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能》。 针对签约居民及家庭成员的健康危险因素进行评估，对居民的生活方式、饮食方式、锻炼方式、危险因素和重点慢性疾病等开展有针对性的健康知识和健康技能的教育。 为签约居民提供有关健康状况，疾病治疗等健康咨询，采用提供个性化健康处方的方式，为签约居民提供个性化保健方案、就医建议。 免费 妇幼保健健康管理 开展孕早期健康管理，建立《孕产妇保健手册》，进行第一次产前随访，对孕妇健康善进行评估、开展个人卫生、心理和营养保健指导。 进行孕中期健康管理，进行二次随访，对孕妇的健康善和胎儿的生长发育情况进行评估指导。 加强孕晚期健康管理，开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。 进行产后访视和产褥期健康管理，指导母乳喂养，督促产妇进行产后42天检查； 免费 为签约家庭0—6岁儿童提供健康管理服务，包括新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等，并对发现的问题给出指导或转诊建议。 提供预防接种管理，预约提醒、逾期督促等服务，每半年对签约儿童的预防接种卡进行一次核查和整理。 老年人（65岁及以上）健康管理 每年提供一次健康管理和健康查体服务，包括生活方式与健康状况评估、体格检查、辅助检查。辅助检查应包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 进行健康指导。告知健康体检结果，并时行相应的健康指导，推广中医药保健、疾病防治疗法。 免费 慢性病健康管理 血压中考进行筛查、健康体检、随访评估和分类干预等。对发现高血压的高危人群第半年至少测量一次血压，并提供生活方式健康指导；对高血压患者每年至少提供四次免费血压检测，进行四次面对面的随访，根据血压控制情况进行分类干预。 糖尿病患者进行筛查、健康体检、随访评估和分类干预等。对发现2型糖尿病的高危人群第半年至少测量一欠空腹血糖，并提供健康指增；对2型糖尿病患者每年至少提供四次免费空腹检查血糖，根据血糖控制情况进行分类干预。； 免费 重性精神疾病管理 对重性精神疾病患者做好信息管理，随访评估，分类干预和健康管理等。 每年至少随访4次，检查患者精神状况，进行危险性评估。 在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年进行一次健康检查。 免费 预约上门服务 预约基本诊疗服务 其他特殊基本医疗卫生服务 二、双方权利和义务 甲方的权利与义务 甲方应按要求，如实提供本人和家庭签