胸膜疾病的治疗课件.pptVIP

? ? ? ? 鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或 肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、 关节或皮肤病变； 结合血象、 X 线、 B 超、胸液检查、 PPD ， 必要时胸膜活检。 结核性胸液与恶性积液鉴别 ： ? 结核性胸液 1 、年轻患者多，多有发热， PPD （ + ），体检除 胸液体征外无重要发现。 2 、胸液呈草黄色， Lc 为主， PH7.30,ADA 活性 明显高于其他原因 ,CEA 及铁蛋白并不增高 , 胸 膜活检阳性率较高。 3 、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有 1/3 可能有肺内或肺外病变。 4 、老年结核性胸膜炎患者可无发热、 PPD （ - ）。 ? 恶性胸液 1 、多呈血性、大量、增长迅速； 2 、 PH7.4, CEA20ug/L, LDH500U/L ； 3 、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。 临床难以鉴别时： 1 、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2 、若 PPD （ - ）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿 瘤所致。 3 、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊 断率 45%--70% ）、胸部影像（ CT 、 MRI ）、纤 支镜、胸腔镜（ 70%--100% ），有助于鉴别诊 断。 4 、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸 探查。 ? 类肺炎性胸腔积液 ⑴由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 ⑵有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血 白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积 液量一般不多。 ⑶胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升 高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和 pH 降 低。 治 疗 一、结核性胸膜炎 ? ? ? ? ? 一般治疗 胸腔抽液：首次 700ml ，继而 1000ml 注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜 反应的发生 胸腔闭式引流 原发疾病治疗：抗结核治疗。 糖皮质激素 胸腔排液 少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺 ? 作用 ： 1 、有助于诊断； 2 、可解除肺及心、血管受压 , 改善呼吸，防止 纤维蛋白沉着与胸膜肥厚 , 使肺功能免受损伤； 3 、减轻毒性症状， T 下降 , 使肺脏迅速复张。 ? 4 、大量积液每周 2--3 次，直至胸液完全吸收 ； ? 不良反应与治疗方法 1 、过多、过快可使胸腔压力骤降 , 发生 肺水肿 或循环障碍 。应立即吸氧，酌用糖皮质激素 及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失 衡。 2 、抽液时出现 胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止 抽液，平卧，必要时 0.1% 肾上腺素 0.5ml iH, 密切观察病情 , 注意 BP, 防止休克。 糖皮质激素 作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒 性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸 膜肥厚。 适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、 胸液较多时 。 此 ppt 下载后可自行编辑 胸膜疾病的治疗 胸 腔 积 液 (pleural effusions) 概述 ? ? ? ? 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在 的腔隙。 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体，起润滑作用。 胸腔内液体处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，产生胸水。 胸膜腔示意图 概述 ? ? 呼吸内科疾病 25% － 30% 与胸膜病变有关 结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，恶 性胸腔积液居第二位 美国报道内科重症监护病房 62% 的患者伴有胸 腔积液 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见 的 3 大病因，分别占 48.6% ， 20.6% 和 8.7% ? ? 胸腔积液的循环机制 ? 胸腔内液体的循环和胸腔积液产生的机理 胸腔积液产生的新机制 ⑴大动物脏层胸膜是壁层胸膜的 5 倍，厚约 100um ，由体循环支气管动脉和肺循环供血 ⑵脏层胸膜密度高于壁层胸膜，淋巴管不与胸膜腔相通；壁层胸膜间皮细胞间有许多微 孔与周围淋巴腔隙相接 ⑶微量导管法提示胸腔内垂直压力梯度使胸液从肺顶区流向肺底区 ⑷生理性胸液是在胸腔尖顶区由壁层胸膜产生，在胸腔最基底区，由横膈面和纵隔面壁 层胸膜上的淋巴微孔吸收 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 30 腔内负压 - 5 24 胶体渗透压 34 结果 35-29=6 胶体渗透压 +5 29-29=0 34 胸液循环与有关压力 (cmH 2 O) 关系示意图 根据胸腔积液的发病机制 ? ? ? ? ? ? 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 胸膜淋巴引流障碍 损伤性 血胸、脓胸、乳糜胸 医源性 临 床 表 现 ? 症状、体征与原发疾病、积液量以及积 液产生的速度有关。 ? 局部：呼