内分泌及代谢性疾病的临床用药.pptx

临床药理学;临床药理学 第5版;第二十章 内分泌及代谢性疾病的临床用药;目 录 第1节 糖尿病的临床用药 第2节 骨质疏松症的临床用药 第3节 甲状腺功能亢进症的临床用药;第1节 糖尿病的临床用药 ; 糖尿病的分型 ;;胰岛素发展史;按制剂来源分类： 动物胰岛素，包括猪胰岛素和牛胰岛素 半合成人胰岛素；生物合成人胰岛素 人胰岛素类似物，如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素 ; 按药效时间长短分类： 速效胰岛素类似物：如门冬胰岛素和赖脯胰岛素 短效胰岛素：分为酸性可溶性??岛素和中性可溶性胰岛素 中效效胰岛素：低分子量鱼精蛋白锌胰岛素（neutral protamine hagedorn’s insulin，NPH） 长效胰岛素：包括鱼精蛋白锌胰岛素（protamine zinc insulin，PZI）和甘精胰岛素;胰岛素各种制剂的特点;胰岛素;胰岛素;胰岛素;胰岛素;1. 低血糖反应 为常见不良反应，由胰岛素过量所致，出现饥饿感、头晕、出汗、心跳、烦躁、惊厥甚至昏迷。为了防止低血糖症的严重后果，应随时准备含糖食物，严重者可静脉注射50％葡萄糖。;2. 过敏反应 发生率低，为局部反应，轻微而短暂，表现为荨麻疹，血管神经性水肿、紫癜，偶可引起休克，近几年来应用高纯度制剂或人用胰岛素，此反应发生率明显降低。 3. 胰岛素耐受性 糖尿病患者应用胰岛素剂量超过100～200IU，持续48～72h者，即发生胰岛素耐受。;糖皮质激素、肾上腺素及β肾上腺素受体激动剂、胰高血糖素、甲状腺素、噻嗪类利尿剂、呋塞米、氯苯甲噻嗪、苯妥英钠等可升高血糖，合用时应调整药物或胰岛素的剂量。 2. 钙通道阻滞药、可乐定、二氮嗪、肝素、吗啡、尼古丁等可改变糖代谢，使血糖升高。因此胰岛素与上述药物合用时应加大剂量。;3.抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及抗肿瘤药甲氨蝶呤等可 与胰岛素竞争和血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高。 4.β肾上腺素受体阻断药加重胰岛素的低血糖症。 5.乙醇减少肝葡萄糖输出，过量可引起胰岛素治疗的糖尿病 患者出现严重低血糖，甚至死亡。;胰岛素的常用量为0.6～0.7IU/(kg?d) 轻型病例每日给胰岛素20IU以下，中型病例在20～40IU之间，重型病例40IU以上，对糖尿病昏迷，总用量约100IU并与葡萄糖（50～100g）一同静脉注射。; 对1型糖尿病患者，每日注射量的40％～50％作为基础胰岛素；15％～25％在早餐前，15％在午餐前，15%～20％在晚餐前注射；若患者在睡前加餐，???需10%左右的胰岛素，于餐前20～30min皮下注射。 对2型糖尿病患者，通常有联合治疗和替代治疗两种治疗方法，联合治疗是指患者白天继续口服降糖药，在早餐前或睡前加用中效或精蛋白锌胰岛素注射；替代治疗是指患者停用口服降糖药，每日2～3次胰岛素皮下注射。;;磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 α糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-IV 抑制剂 胰高血糖素样肽-1受体激动剂; 第一代磺酰脲类包括甲苯磺丁脲（tolbutamide）与氯磺丙脲（chlorpropamide），因其具有肝脏毒性和容易发生低血糖，现已极少应用； 第二代磺酰脲类包括格列本脲（glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide）、格列齐特（gliclazide）、格列喹酮（gliquidone）和格列波脲（glibornuride）等，因作用强，剂量小，毒性低而广泛用于临床； 第三代磺酰脲类格列美脲（glimepiride） ;1. 降血糖作用 本类药物对正常人和胰岛功能尚存的患者 有降血糖作用，但对1型或严重2型糖尿病患者及切除胰腺的动物则无作用。 2. 提高胰岛素的敏感性 新一代磺酰脲类药物格列美脲除促进胰岛素分泌作用外，能明显提高胰岛素的敏感性，促进GLUT4从细胞内移位到细胞膜上。 ; 3. 增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力 4. 增加糖原合成酶活性 5. 减少肝糖输出;磺酰脲类; 2型糖尿病非肥胖者，发生糖尿病主要是由于胰岛素分泌减少。单独使用磺酰脲类血糖难控制，需与胰岛素或其他口服降糖药（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）联合应用。 以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病肥胖者或超重者，使用双胍类、噻唑烷二酮类等药物仍不能控制血糖时，可加服磺酰脲类药物。 某些缓慢发病的1型糖尿病应加用噻唑烷二酮类或加用胰岛素联合治疗，以减少磺酰脲类用量。;胃肠反应 有胃肠不适，恶心、呕吐、胃痛、厌食、腹泻，大剂量应用1～2月内可出现肝损害和胆汁淤积性黄疸。 过敏反应 皮疹、药热、皮肤红斑等。 低血糖反应 是磺酰脲类最常见的副作用，常因药物过量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲为多见。 其他 中枢神经系统反应，如嗜睡、眩晕及共济失调；血液系