自费药品知情同意书模版.docxVIP

精品 精品 感谢下载载 感谢下载载 贵州省纳雍县人民医院 使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书 患者姓名： 性别： 年龄: 病行号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医 疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、 床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗 费、床位费/材料。 序号 自费药品、治疗费、 床位费和医用耗材 患者、患者家属或患者的定监护人、 授权委托人意见： 有关此种自费药品、治疗费、床位费/ 材料需要患者个人承担费用的情况, 医生已经向我们详细告知。（患者或其 授权的亲属在此签名） 告知医 护人员 签字 签字 日期 我同意使用，并同意 个人承担此药品/材 料的费用。 我/、同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。 欢 迎 您 的 下 载 资 料 仅 供 参 若