跌倒坠床压疮课件.ppt

跌倒、坠床原因分析 环境因素 病房灯光 地面不平 地面湿滑 无家属陪护 护士疏忽 病人不愿麻 烦护士 病床无床档 设施设备不良 三 一 生活护理 二 六 生理、心理因素 跌倒 坠床 五 病理因素 自理能力 视觉障碍 消极心态 高血压、糖尿病 肢体、意识障碍 卫生间无辅 助设施 四 宣教力度不够 安全宣教 病人理解能力差 安全防护措施 跌倒、坠床防范措施及流程 1 、入院患者均应按照“跌倒、坠床危险因素评估表”进行 评估，评估分数 ≤ 2 分 （低危）的病人均应进行“预防跌倒、 坠床 告知 ”并悬挂“防跌倒、坠床” 标识牌 （出院后收 回）， 3 — 5 分（中危） 以上病人 留陪 护，并向病员、家属 做好 宣教、指导 。 5 分以上（高危） 病人应严格床旁交接。 “跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时 评估。 2 、对意识不清并躁动不安的患者应加床档。 3 、极度躁动的患者， 征得家属同意 后，可适当使用约束带 进行 保护性约束 ，注意动作轻柔，经常 检查局部皮肤 ，避 免对患者造成损伤。 4 、对 老年、幼儿、孕妇、行动不便、残疾人 等患者，主动 告知跌倒、坠床危险，并采取警示标识， 言语提醒、搀扶 、 床档 等措施防止意外发生。 跌倒、坠床防范措施及流程 5 、保持地面干燥、提供足够的灯光，将物品放在患者轻易 可以取到的地方。 6 、高血压、糖尿病患者告知定时服药，护士定期检测血压、 血糖。 7 、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕 厥等症状，易发生危险。 8 、教会病人一旦出现不适症状，最好不要活动，立即通知 医护人员。 9 、护士加强巡视，密切观察病情变化，及时向医生报告。 跌倒、坠床防范措施及流程 【流程】 做好安全防范 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生 查看受伤情况 伤情较轻者 进一步检查 观察病情 伤情严重者 组织会诊 伤情认定 密切观察病情 变化 准确记录 做好交接班 发生跌倒、坠床事件，值班护士电话报告护士长， 24 小时 内填写“护理不良事件上报表”交护理部，并由护理部组 织相关人员进行讨论。 压疮发生原因 压力 摩擦力 剪切力 营养不良 潮湿 压疮的预防措施 A 入院时根据病人情况进行《压疮风 险评估》 B 高危人群（评估分数 ≤12 分）悬挂 “防压疮”标识牌，做好告知及宣 教 C Q2h 翻身、按摩，观察皮肤情况， 做好记录，严格床头交接班 D 保持床单元平整、干燥，穿柔 软的衣服，加强营养 压疮管理制度 1 、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交 难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、 医嘱制动、病情不允许翻身者） 2 、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还 是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施， 病人出院时填写转归情况。 3 对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。 新版压疮分期 Ⅰ期压疮：淤血红润期 临床表现 ：在 骨隆突 处，皮肤出现压之不褪色的 局限性红 斑 ，但 皮肤完整 。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但 其颜色可能与周围的皮肤不同。 进一步描述 ：发红部位 有疼痛、变硬、表面变软 ，与周围 的组织相比，皮肤 温度发热或冰凉 。对于肤色较深的个体， Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险 中。 特别说明： 连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性 毛细血管充血而发红，在解除压力 15min 后，发红区会褪 色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。 Ⅰ期压疮图片 新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期 临床表现 ： 表皮和真皮缺失 ，在临床可表现为 粉红色的擦 伤 ， 完整的或开放 / 破裂的充血性水疱 ，或者 表浅的溃疡 。 进一步描述 ：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈 现发亮，但无组织脱落，无腐肉 特别说明 ：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴 部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀， 需考虑可能有深部组织损伤。 Ⅱ期压疮图片 新版压疮分期 Ⅲ期压疮：浅度溃疡期 临床表现 ：全层伤口， 失去全层皮肤组织 ，除了骨、肌腱 或肌肉尚未