三级标准化有关表格.docx

附件5 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 单位名称: 、基本情况 单位名称 地址 性质 □国有口集体□民营□私营□合资□独资□其它 法人代表 电活? 邮编 联系人 电话 传真 手机 电子信箱 是否倒班 □有□否 倒班人数及方式 员工总数 厂休日 可否占用 1本次申请的评审为： 口一级企业 □二级企业 □三级企业 2?如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3 ?安全生产标准化牵头部门： 4 ?计划在什么时间评审？ 5 ?企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6,申请方主要化学品名称、用途、数量： （此处不够可另附页） 名称 用途 数量（Kg） 属性 如有分支机构或多个现场（包括临时现场） ，请填写如下内容 名称 地址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 、有关情况说明 1 .近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安 全事 故的情况： 可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务: 安全、职业健康主要业绩: 有无特殊危险区域或限制的情况: 三、其他信息 1 ?贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？ 口是□否 2.在提交申请时，请同时提交如下文件： 1） 法人或委托法人资格证明复印件； 2） 安全许可证复印件； 3） 企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企 业下属单位情况等）； 4） 生产/服务主要过程的流程图或示意图； 5） 地理位置图及厂区平面示意图； 6） 安全生产规章制度（纸质及电子文档）； 7） 组织机构图； 8） 重大风险清单； 9） 重大危险源清单； 10） 关键装置和重点部位清单； 11）自评报告。 企业自评得分： （申请单位盖章）法定代表人签名: （申请单位盖章） 日期: 年月曰 PAGE PAGE # 附件1 企业安全生产标准化 自评报告 企业名称： 所属行业：专业： 自评得分：自评等级； 自评日期： 年 月曰 是否在企业内部公示；口是 □否 是否申请评审： □是□否 国家安全生产监督管理总局制 、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 □国有口集体□民营□私营□合资□独资□其它 安全管理机勾 员工总数 人 专职安全 管理人员 人 特种作业人 . 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 口有口没有 倒班人数及方 式 法定代表人 电话 传 真 联系人 电话 传 真 手机 电子信箱 自评等级 口一级 □二级 □三级 口小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：口一级□一级□三级口小微企业□无 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果己取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企 业安 全牛 产标 准化 自评 小组 主要 成员 姓名 所在部门职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业自评总结 1 .企业概况。 近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况 企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 PAGE PAGE # 二、评审申请表 企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？ □是□否 企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 。安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供） 。自评扣分项目汇总表 企业自评得分： 企业自评结论： 法定代表人（签名）： 5.上级主管单位意见: （申请企业盖章）年 月曰 负责人（签名）: （主管单位盖章） 年 月曰 6.安全生产监督管理部门意见: 负责人（签名）： （安监部门盖章） 年 月曰自评报告 填报说明 “企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。 “所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花 爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专 业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业 填写，如“冶金”行业中的“炼 钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水 泥”专业，“有色”行 业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3. “企业 3. “企业概况”包括主营业务所属行业, 经营范围，企业规模（包括 职工人数、年产值、伤亡人数等），发展过程，组织机构，主营业务产业概 况、本企业规模（产量和业务收入），在行业中所 处地位，安全生产工作 特点等。 企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管 单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。 “评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监 管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级 安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由 相应