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PAGE PAGE 2 多发性硬化临床路径 (2016 年版 ) 一、多发性硬化临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为多发性硬化（ ICD-10 ： G35 01 ） （二）诊断依据。 根据《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（ 2014 版）》（中华医 学会神经病学分会制订， 2015 年） 急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复 发。 头颅或 / 和脊髓 MRI 提示多发白质脱髓鞘病灶， 增强后可有不同 程度强化， 并符合多发性硬化的影像学诊断标准； 诱发电位可有异常； 脑脊液电泳寡克隆区带（ OB）和（或） IgG 合成率异常。 综合以上特点，并符合 McDonald 标准（ 2010 年版）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（ 2014 版）》（中华医 学会神经病学分会制订， 2015 年） 多发性硬化诊断明确。 神经功能状态明显受到影响。 （四）标准住院日为 14-28 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10 ： G35 01 多发性硬化疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （ 3）头颅及脊髓 MRI+强化； （ 4）腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带； （ 5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位） 根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、 ENA、ANCA、甲状腺功能、 肾上腺皮质功能， 脑白质六项、 水通道蛋白抗体 （ NMO抗体）。 （七）药物选择。 首选糖皮质激素治疗，可选甲基强的松龙冲击，泼尼松口服。 必要时使用丙种球蛋白、血浆置换或其他免疫抑制剂。 有条件者可用干扰素。 对症治疗：止痛解痉治疗、钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。 （八）康复治疗。 根据病情，及早康复治疗 （九）出院标准。 病人病情改善。 没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开 并应用人工辅助呼吸，会延长治疗时间并增加住院费用。 激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。 住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。 二、多发性硬化临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 多发性硬化（ ICD-10 ： G35 01 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14～ 28 天 时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3天 □ 询问病史，体格检查 主 □ 查看既往辅助检查： 头颅 CT或 MRI 要 □ 医患沟通 诊 □ 完善检查 疗 □ 确定药物治疗方案 工 □ 完成首次病程记录和病历记录 作 □ 反复多次发作者可联用其他免疫 抑制剂长期医嘱： 神经科护理常规 一级或二级护理 饮食 其他免疫抑制剂（必要时） 临时医嘱： 重 □ 血常规、尿常规、大便常规 点 □ 肝肾功能、电解质、血糖、感染性医 疾病筛查 嘱 □ 腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带 头颅及（或）脊髓 MRI+强化 诱发电位 根据具体情况可选择：抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、 脑白质六项、水通道蛋白 4、其他自身免疫疾病指标、 观察病人一般状况主要 □ 营养状况 护理 □ 肢体、吞咽功能评价工作 □ 患者宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名 上级医师查房，完成上级医师查房记录 实施检查项目并追踪检查 结果 请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 向家属交代激素等药物治疗的利弊并开始治疗 长期医嘱： 神经科护理常规 一级或二级护理 饮食 临时医嘱： 腰穿：脑脊液检查 眼科会诊：查视力、视野、眼底 激素冲击治疗 观察病人一般状况 口腔护理 下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜 吞咽困难者下鼻饲 □无 □有，原因： 1. 2. 上级医师查房，完成上级医师查房记录 告知患者激素等药物 治疗后的反应 神经康复治疗 长期医嘱： 神经科护理常规 一级或二级护理 饮食 临时医嘱： 激素冲击治疗 辅助用药 根据病人全身状况决定检查项目 观察病人一般状况 观察有无褥疮、肺部感染等 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 时间 住院第 4-12 日 住院第 13-27 日 住院第 14-28 天（出院日） 长期医嘱： 临时医嘱： 出院医嘱： 重 点医嘱 神经科护理常规 一级或二级护理 饮食 □ □