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CRRT在危重病人中的应用 CRRT在危重病人中的应用 PAGE / NUMPAGES CRRT在危重病人中的应用 CRRT在危大病人中的应用 一、发展历史 1977 年 Kramer 等第一提出了连续性动静脉血液滤过 (CAVH)并应用于临床。 1979 年 Bambauer-Bishoff 提出连续性静脉 - 静脉血液滤过 (CVVH)，并渐渐代替 CAVH。1980 年 Paganini 提出迟缓连续性超滤 (SCUF)，主要原理是以对流的方式除去溶质。 1984 年 Geronemus等首 先应用纤维膜中空透析器进行连续性动 - 静脉血液透析 (CAVHD)，4 年后又采纳高通量透析器进行 CAVHD。1987 年 Uldall 提出连续性静脉 - 静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地除去小分子物质，与其余方法对比每小时均衡液量减少。为了填补 CAVH对氮质除去不足的弊端，在 CAVH的基础上发展起来了连续性动 - 静脉血液透析滤过 (CAVHDF)。该技术不单增添了对小分子物质的除去率， 还可以有效地除去大中分子物 质，使溶质除去率增添 40%。1992 年 Grootendorst 等研究显示， 假如连续进行 CVVH，每天输入置换液 50L，能使血浆细胞因子水平降低， 称之为高容量血液滤过 (HVHF)。1998 年 Tetta 等提出连续性血浆滤过吸附 (CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分别血浆，滤过的血浆进 入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。 经过 20 多年的临床实践，人们将上述由 CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏代替治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT)，当前 CRRT系指各样能够连续迟缓除去水和溶质的治疗方法。 CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、浑身炎症 反响综合征 (SIRS) 、急性呼吸窘况综合征 (ARDS)、多脏器功能阻碍综合征 (MODS)和急性坏死性胰腺炎等危大病的救治中已经和正在发挥 其独到的优势，成为现代急救危大病患者的主要举措之一，与机械通气、全胃肠外营养 (TPN) 等是临床医学重要的进展之一，因为其临床 应用已远远高出传统的肾脏病范围，最近几年主张应之称为连续性血液净化 (continuous blood purification, CBP) 更适合。 二、 CRRT的除去体制及常用治疗模式 1．CRRT治疗时各样溶质的除去体制 代表物质 除去体制 小分子溶质（ MW300） 尿素氮、肌苷、氨基酸 弥散（ CVVHD）对流（ CVVH） 中分子溶质（ MW500～5000） vitB12 、万古霉素 对流 小分子蛋白（ MW 5000～50000）炎性介质 对流 吸附 大分子蛋白（ MW50000） 白蛋白 对流 弥散 (diffusion) ：因为半透膜双侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜挪动到浓度低的一侧，渐渐达到膜的双侧溶质浓度相等。 透析主要利用弥散原理。对流 (convection) 经过滤膜双侧压力差，物质随水的跨膜挪动而挪动。血液滤过主要利用对流原理。 2．当前 CRRT常用的治疗模式 * 迟缓连续超滤 (slow continuous ultrafiltration ，SCUF) * 连续静（动） - 静脉血液滤过 (continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH) * 连续静（动） - 静脉血液透析 (continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD) * 连续静（动） - 静脉血液透析滤过 (continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF) * 连续静 - 静脉高通量透析 (continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD) * 血浆置换（ plasma exchange, PEX ） * 血浆吸附浇灌 (plasma absorption and perfusion, PAP) 三、 CRRT的特色 1、血流动力学稳固 CRRT与传统的一般间歇性血液透析 (IHD) 对比，其长处为连续性治疗， 可迟缓、 等渗地除去水和溶质， 容量颠簸小， 净超滤率显然低， 胶体浸透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体均衡，进而一般对血流动力学影响较小，更切合生理状况，耐受性优秀。而 IHD 治疗时，短时间内除去大批液体，往常会惹起血流动力学不稳固，不利于肾功能的