合肥市医学会专科分会设立申请表【模板】.docxVIP

PAGE PAGE # - 合肥市医学会专科分会设立申请表 拟设分会名称 主发起人姓名 主发起人单位及职务 分会支撑单位 本学科科技队伍结构（主治医师等 中级、副局、止局职称人数） 成立 分会 的目 的与 任务 分会 覆盖 的学 科范围 主 姓 名 工作单位 技术职称 职务  要 发 起 人 联 系 人 姓 名 性别 出生 年月 工作单位 技术职称 电子邮箱 电 话 专科分会会员组成情况，委员会拟定人数、委员名额分配方案及 委员候选人建议名单： 成立后的主要工作人员、经费来源渠道、支撑单位具体支持措施等 - - PAGE # - （学会审批意见）