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无锡市工伤保险待遇申请表 无锡市工伤保险待遇申请表 PAGE / NUMPAGES 无锡市工伤保险待遇申请表 无锡市工伤保险待遇申请表 填表日期： 年 月 日 * 申请单位名称 * （章） * 单位代码 * * 单位经办人 * * 联系电话 * *姓名* * 个人代码 * *身份证号码 * 工伤发 死亡日期 工伤认 劳动能力判定 诞辰期 定日期 日期 伤残等级 护理等级 停止和排除劳 动关系时间 * 申请单位开户银行 * * 银行账号 * 以下内容由申请人依据工伤保险享受待遇对应选择填写 医疗（痊愈）花费 工伤保险医疗费 □ 工伤保险痊愈费 □ 伤残判定费 □ 工伤保险补贴费 住院伙食补贴费 □ 转外交通、食宿费 □ 伤残待遇 一次性伤残补贴金 □ 一次性工伤医疗补贴金 □ 伤残津贴 □ 生活护理费 □ 因工死亡待遇 丧葬补贴金 □ 一次性工亡补贴金 □ 治疗医院名称 伤残部 位 协助用具配置 配置协助用具机构 协助用具项目 配置金额 社会保险经办机构审查建议 审查： 同意： 年 月 日（盖印） 填表说明及注意事项： 1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、  《无锡市劳动能力判定结论通知 书》原件及复印件、工伤员工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊疗证明书原件及 复印件、出院记录、花费明细清单、处方以及有效单据。 2、申请协助用具待遇时一定携