伤口护理（贺聪）.pptVIP

Ⅳ期 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；伤口床可能会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或者、窦道，可能深入肌肉或者支撑组织（如筋膜、肌腱或关节）有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅳ期会比较浅 1、消除焦痂或则腐肉 2、保护暴露的骨骼、肌腱、或肌肉 3、减少死腔 4、控制感染 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染单渗液多的外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后按照Ⅲ期第4部处理。 不可分期 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 消除焦痂和腐肉 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解 压疮危险性评估量表（risk assessment scale ,RAS) Norton scale (Norton etal.1975) Braden scale (Bergstrom Braden etal.1981) Waterlow scale (W