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展开实验性临床医疗申请审批表格
展开实验性临床医疗申请审批表格
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展开实验性临床医疗申请审批表格
展开实验性临床医疗申请审批表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
省 XX医院制
填表说明
一、院内凡申请实验性临床的科室，均应填报本表。
二、本表分为“实验的基本状况”、“申请科室展开该项实验的必
要性与可行性”、“该项试验性临床的成效评论”、“申请展开该项实
验的科室承诺”、“审批建议”及“需供给的其余有关资料”等 6 个部
分。
三、申请科室应照实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处保存，一份由申请科室保存。
一、实验的基本状况
实验原理：
（包含实验方法、所采纳的仪器设备及实验的先进性、科学性等）
技术在国内外的应用和准入状况：
（包含该项技术在国内外的应用时间、范围、 例数及获取有关监察管理部门的准入情
况）
实验的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：
（需有有关的指标说明，并供给国内外应用实践的数据支撑）
二、申请科室展开该项实验性临床的必需性与可行性
展开该项实验性临床的必需性：
（包含科室的整体业务量与此项实验有关医疗需求等）
新技术应用方案：
（包含技术的适应证、 禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反响的防备举措）
学科、人员及设备、设备条件：
（包含展开该项技术的有关设备、设备状况、 学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训状况等）
三、技术临床应用成效评论
临床应用成效评论的方法与指标：
四、申请展开实验性临床的科室承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：
1、严格依据《展开实验性临床医疗管理制度》的有关规定，成立和完美
技术应用的规章制度和操作规范，保证医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和剖析，实时总结临床试用信息，如期接受评估。
3、如应用时期发生《展开实验性临床医疗管理制度》第五条所规定情况
的，立刻暂停临床应用并上报医务处。
申请科室负责人署名：
年 月 日
医务处负责人署名：
公 章：
年 月 日
五、审批建议
技术准入委员会心见：
公 章：
年 月 日
六、需供给的其余有关资料
1、国内外有关该项实验研究和使用状况的检索报告及技术资料
2、 如波及医疗器材、药品的，供给相应的同意文件
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