肾综合征出血热防治专家共识.pptx

肾综合征出血热防治专家共识2021天津中研附院 Dr. HAN定义肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒（Hantavirus）引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亚洲和欧洲多个国家和地区流行，病死率较高，是全球关注的公共卫生问题。中国是HFRS的高发地区之一。流行病学HFRS的传染源是汉坦病毒的宿主动物，主要为鼠类啮齿动物。携带病毒的鼠尿、粪、唾液等污染环境，可形成尘埃或气溶胶被易感者吸入，这是传播的主要方式；还可通过消化道、接触传播，也可能存在虫媒传播；孕妇感染后，病毒可经胎盘感染胎儿。流行病学自1950年至2020年底，中国已累计报告HFRS患者1688031例，其中死亡48260例，每年病死率波动于0.60%～13.97%，总病死率2.86%。我国各省、自治区、直辖市都有HFRS发病。HFRS全年各月均有发病，呈春季和秋冬季2个发病高峰。流行病学近20年来，我国HFRS的总体发病率明显下降，但部分地区疫情呈反复波动态势。流行区隐性感染率可达3.5%～33%，与当地流行强度有关。患者以青壮年为主，男女比例约为3∶1，职业以农民占多数，在田间劳作、清整杂草秸秆和野外活动时容易感染。实验室研究人员也有感染病例。近年来，HFRS的发病率在年龄＜15岁和年龄＞60岁的人群中有增加趋势。流行病学汉坦病毒感染后能刺激机体产生较高水平的抗汉坦病毒抗体，可获得持久免疫。尽管HFRS患者IgG抗体水平每10年衰降25%，但30年后仍在疫苗接种人群2倍以上的高位水平，衰降幅度不足以影响人体对汉坦病毒的免疫保护。病原学汉坦病毒属于布尼亚病毒目、汉坦病毒科的正汉坦病毒属。汉坦病毒形态呈圆形或卵圆形，平均直径为120nm，有脂质外膜。基因组系单股负链RNA，分为L、M和S3个片段，分别编码病毒的RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白。汉坦病毒对一般的有机溶剂和消毒剂敏感；60℃10min、紫外线照射（照射距离为50cm，照射时间为1h）以及60Co照射也可灭活病毒。目前已发现有约24个血清型的汉坦病毒，我国流行的汉坦病毒主要有2型，即汉滩病毒（HTNV）和汉城病毒（SEOV）。HTNV也称为Ⅰ型病毒，引起的HFRS病情较重；SEOV也称为Ⅱ型病毒，引起的HFRS病情相对较轻。发病机制汉坦病毒具有泛嗜性，进入人体后，在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，并释放入血引起病毒血症。HFRS发热期和低血压休克期患者血中可检出汉坦病毒RNA，且汉坦病毒RNA载量与病情严重程度相关。HFRS属于严重的全身炎症反应性疾病，炎症因子风暴在发病过程中发挥了重要作用。汉坦病毒直接致细胞病变作用较弱，但可引起受感染细胞结构和功能障碍。汉坦病毒感染后可诱发强烈的固有免疫应答和适应性免疫应答，多种免疫细胞、细胞因子、炎症因子和补体等参与了致病过程。发病机制血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是最基本的病理变化，小血管内皮损伤导致血管壁的通透性增加，从而引起血管渗漏、血浆外渗，产生组织水肿、血液浓缩、低血容量、低血压、弥散性血管内凝血（DIC）、休克等一系列病理生理变化。有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降；肾素-血管紧张素增加、肾小球微血栓形成、抗原抗体复合物引起的基底膜损伤和肾小管损伤也是肾衰竭的重要原因。临床特征潜伏期一般4～45d，多为7～14d。典型病例病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。病情重者前3期可重叠，轻型病例可缺少低血压休克期或少尿期。发热期急性起病，体温38.0℃～40.0℃，发热期一般持续4～6d。大部分患者伴头痛、腰痛、眼眶痛、全身肌肉关节酸痛，部分患者有恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。第2～3病日起，患者可出现眼结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤充血、潮红。软腭、腭垂及咽后壁黏膜充血、出血，眼结合膜出血。双侧腋下、前胸和肩背部等皮肤出血，针刺部位可有瘀斑。常出现眼结合膜和颜面部水肿，可有渗出性腹水、胸水和心包积液。大部分患者有肾区叩击痛。低血压休克期发病第3～7病日，常见于HTNV引起的HFRS患者，休克发生率约为5%～20%，持续时间数小时至数日不等。表现为心慌气短、头昏无力、四肢发凉、脉搏细速、甚至意识障碍，渗出体征突出，出血倾向明显，可合并DIC，少部分患者发生呼吸衰竭。休克出现越早，持续时间越长，病情越严重。部分患者经积极抗休克治疗24h仍不能逆转，成为难治性休克。难治性休克预后极差，是HFRS死亡的主要原因之一。少尿期一般出现于第5～8病日，持续时间约2～5d，少数可达2周以上。少尿或无尿为此期最突出的表现。部分患者可出现高血容量综合征、严重氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱。皮肤、黏膜出血常加重，可伴有呕血、咯血、便血、血