儿童肾结石诊疗的临床专家共识.pptx

儿童肾结石诊疗的临床专家共识2021天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN目录儿童肾结石的诊断及分类结石的保守治疗体外冲击波碎石术肾结石的输尿管软、硬镜治疗经皮肾镜碎石取石术(PCNL)腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术儿童肾结石的诊断及分类症状典型症状是腰痛和血尿，部分患者无法表达腰痛，可表现为血尿、呕吐、哭闹、烦躁不安;部分患者可伴有反复尿路感染。大部分肾结石患者无临床症状，常在体检中经超声发现。影像学检查超声:超声检查简便、无创伤，可发现2mm以上X线阳性结石及阴性结石;此外，超声检查可以了解有无尿路解剖畸形，是儿童肾结石的首选检查方法。检查部位包括肾脏、充盈的膀胱及输尿管，但超声通常难以检查到输尿管中段及下段的结石。尿路平片(KUB):KUB可发现约90%的X线阳性结石，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，并且可初步判断结石的化学性质。KUB辐射量低，是泌尿系统结石的常规检查方法，缺点是对X线透光的结石无法显影。当KUB检查阴性，而临床高度怀疑尿路结石时，可结合超声和非增强CT扫描(NCCT)明确诊断。影像学检查非增强CT扫描(NCCT):NCCT分辨率较KUB和超声检查高，可发现直径为1mm的结石，其灵敏度和特异度较高，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响。但NCCT辐射量远超过KUB检查，因此NCCT并不是儿童肾结石的首选检查方法，但低剂量NCCT大幅度降低了辐射量，且诊断准确率较高。Meta分析显示低剂量NCCT诊断肾结石的灵敏度和特异度分别为97%和95%。但当BMI超过30kg/m2时，推荐使用全剂量NCCT。此外，NCCT还可以评估肾盂、肾下盏夹角及解剖异常，有助于选择最佳治疗方案。通过结石的CT值可以初步判断结石的成分、硬度，从而在进行结石成分分析之前预测结石成分，为治疗方案的选择提供帮助。影像学检查静脉尿路造影(IVU):IVU的价值在于了解尿路解剖，确定结石位置，并初步了解分肾功能，确定肾积水程度。但因其需注射造影剂，且辐射量较大，因此在儿童尿路结石诊断中的应用越来越少。磁共振尿路成像(MRU):MRU显示尿路结石的图像不如NCCT清晰，但可以提供集合系统的详细解剖信息，如梗阻或狭窄的部位及肾实质情况。实验室检查常规检查:包括血常规、尿常规、血生化(电解质、肌酐、尿素氮、钙、镁、碱性磷酸酶、尿酸、总蛋白等)，高钙血症时还需检查甲状旁腺激素。代谢评估:建议对所有儿童肾结石患者进行代谢评估，完整的代谢评估体系包括结石成分分析、血液生化检查和24小时尿液分析。24小时尿液成分分析包括:尿pH、钙、磷、钾、钠、肌酐、尿酸、草酸、枸椽酸。实验室检查基因检测:目前，原发性高草酸尿症和胱氨酸尿症已明确是由基因突变引起的疾病。因此，对有家族史、高草酸尿、临床疑似胱氨酸结石的患者建议完善基因检测。药物性结石:较为罕见，难溶性药物(如头孢曲松、茚地那韦、磺胺类药物、阿莫西林等)结晶成核形成结石，如结石堵塞双侧输尿管，可引起无尿、急性肾功能衰竭。患者有短期内大量使用该类药物的病史，多数患者有引起脱水的基础性疾病(如腹泻、呕吐等)。这类结石CT值很低，KUB检查通常不能提示结石。结石的保守治疗随访观察并非所有结石都需要外科治疗，对结石成分不是感染性结石，不是胱氨酸结石，且结石直径＜7mm的单一、无症状肾下盏结石可以考虑随访观察，必要时予止痛治疗，非甾体抗炎药(NSAIDs)可以阻断前列腺素合成，减轻水肿和炎症反应，减少输尿管平滑肌收缩，从而达到止痛的效果。排石治疗对直径＜6mm的输尿管结石，在能够控制疼痛，没有尿路感染和肾功能损伤的情况下，使用α1受体阻滞剂可促进结石排出。在保守治疗过程中，需每两周复查1次B超，监测结石位置和评估肾积水情况，通常观察时间不超过6周。预防复发饮食建议:①多饮水，确保尿量＞1.5L/m2;②低盐饮食，避免高蛋白饮食，并保持正常的钙摄入量;③避免肥胖，适当运动。预防复发药物治疗(1)高钙尿氢氯噻嗪是治疗儿童高钙尿的首选药物，通常口服1～2mg·kg-1·d-1氢氯噻嗪可以降低约50%的尿钙。建议低钠饮食，钠摄入量＜2～3mEq/kg，青少年钠摄入量＜2400mg/d，无需严格限钙饮食。预防复发药物治疗(2)高草酸尿:继发性高草酸尿:限草酸饮食;避免服用大剂量维生素C;对于肠源性高草酸尿，餐前30min口服钙片，可促进草酸在肠道内与钙结合，形成草酸钙沉积而减少草酸的吸收。原发性高草酸尿:维生素B6是丙氨酸乙醛酸转化酶(AGT)的辅酶，给予大剂量维生素B6可以稳定该酶并增强其活性。初始剂量5mg·kg-1·d-1，逐渐加量，最大剂量为20mg·kg-1·d-1，维生素B6对约30%的Ⅰ型高草酸尿患者有效(有效的定义是治疗3个月后尿草酸含量下降30%)。预防复发药物治疗(3)低枸