内科学教学课件：心肌梗死.pptVIP

下次内容预告 心律失常 * Defibrillation Hemodynamic monitoring Beta blockade Thrombolysis PTCA 不同时期心肌梗死患者的死亡率 AMI 介入疗法 直接PCI (直接PTCA+支架植入): 不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI 补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI 择期PCI： 药物溶栓成功，7~10d后进行PCI AMI 直接PCI 临床表现+ST段抬高/新发LBBB AMI并心源性休克 药物溶栓存在禁忌证者 发病12h不宜施行PCI 不对非梗死相关动脉施行PCI 由经验丰富者实施PCI 休克者先行气囊反搏再施PCI 适应证 注意点 冠状动脉造影（CAG） 经皮冠状动脉成形术（PTCA） 经皮冠状动脉成形术（PCI） AMI 溶栓疗法 目前国内常用三种溶栓药： 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PA AMI 溶栓疗法 适应证 发病时间12h，年龄75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB 以上条件均符合但年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑 以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑 AMI 溶栓疗法 禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 AMI 溶栓再通指标 直接指标： 间接指标： 抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内） 冠状动脉造影达TIMI血流II~III级 冠状动脉搭桥术（CABG） 冠状动脉搭桥 CABG 桥血管 AMI 治疗 四、消除心律失常 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 室早或室速：利多卡因、胺碘酮 缓慢心律失常：阿托品 II度以上AVB：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依此选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律 电复律 临时起搏 AMI 治疗 五、控制休克 补充血容量：根据血动学参数调整 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油 主动脉内气囊反搏并直接PCI AMI 治疗 六、治疗心力衰竭 吗啡/度冷丁+利尿剂（主要） 硝酸甘油 发病24h内禁用洋地黄 AMI 治疗 七、其他治疗 无禁忌症尽早使用?受体阻滞剂 早期应用ACEI/ARB 极化液疗法 溶栓或PCI后低分子肝素抗凝 硝酸甘油 较小剂量可扩张静脉系统 扩张冠状动脉 扩张侧支血管 有下列情况禁用： ⑴ SBP＜90mmHg ⑵ 严重心动过缓（＜50bpm或心动过速 ） ⑶ 下壁心梗，拟诊RVMI。 AMI早期应避免使用长效硝酸甘油制剂，可用舌下含服硝酸甘油片或静滴该药。 治疗终点： ⑴ 症状消失已24～72小时； ⑵ 出现严重的副作用如严重头痛，低血压等； ⑶ 血压下降（SBP不能低于90mmHg）； 正常血压患者，平均动脉压下降10%； 高血压患者，平均动脉压下降30%。 ⑷ 心率增加：大于10次/min β受体阻滞剂 对无下列禁忌证的患者应在24小时内给予β受体阻滞剂 心力衰竭 II-III 传导阻滞 活动性哮喘, 或活动性气道疾病 其他相对禁忌证 ACEI ARB 对于有心力衰竭、左室功能不全（LVEF 40% ）、高血压或糖尿病的UA/NSTEMI患者应使用ACEI类药物，除非有禁忌证 对于有心衰或LVEF40% UA/NSTEMI患者不能耐受ACEI类药物的，除非有禁忌证，可使用ARB类药物 调脂治疗 若无禁忌证,应尽早进行降胆固醇治疗，不论LDL-C基础水平高低和是否进行了饮食控制，均应使用他汀类药物 调脂治疗 在无禁忌证的UA/NSTEMI患者（包括血运重建后的患者）不论LDL-C基础水平高低和是否进行了饮食控制，均应使用他汀类药物 LDL-C 升高(≥100 mg/dL)的UA/NSTEMI患者应尽早进行降胆固醇治疗，LDL-C应降至100 mg/dL以下(Class I, A); LDL-C应降至70 mg/dL以下. (Class IIa, A) 氯吡格雷 300mg负荷量→75mg维持量1月至1年，除 非有出血风险 PCI前600mg可快速起效 CABG患者：尽量停用氯吡格雷5天 低分子肝素 方便、安全 右室AMI处理 右心衰竭+低血压： 补充血容量 应用正性肌力药：多巴酚丁胺 禁用利尿剂 * ST