广西-东盟经济技术开发区残疾儿童康复救助申请审批表.docxVIP

广西?东盟经济技术开发区残疾儿童康复救助申请审批表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 户口所在地 家庭住址 身 证号 残疾人证 信 息 （持证必填） 证 号 残 疾 类 别 口视力 □听力 □言语 口肢体 □智力 □精神 残 疾 等 级 口一级 □二级 □三级 □四级 医院诊断 证明情况 监护人 与儿童 关系 家庭经济 口低保户 口建档立卡贫困户 口福利 户口 口农业户  状 况 机构收养 口孤儿 □纳入特困人员供养范围 □其他经济困难家庭 类别 口非农业户 享受医疗 保险情况 口城乡居民根本医疗保险 □大病保险 □医疗救助 □其他保险 □无医疗保险 康复救助 需求工程 手术 口视力矫治 □人工耳蜗植入 口肢体矫治 辅助器 具 配 置 口视力类 □听力、言语类 □肢体类 □智力、孤独症类 康复 训练 口视力类 □听力言语类 □肢体类 □智力 口孤独症类 训练 模式 □全日制 口非全日制 拟选择 康复机构 监护人 申请 申请人:  康复机构 意见 负责人： 公章 年 月 日 经办人： 街道办 审核人： 意见 审核单位公章 年 月 日 经办人： 社会事务管 审批人： 理局意见 审批单位公章 年 月 日 康 复 救 助 适 台 项 目 手术 口视力矫治 □人工耳蜗植入 口肢体矫治 救助 金额 辅助器 具配置 口视力类 口听力、言语类 口肢体类 口智力、孤独症类 辅助 器具 名称 救助 金额 康复 训练 口视力类（术后康复） 口视力类（教育康复） 口听力言语类 口肢体类 口智力 口孤独症类 训练 模式 □全日制 口非全日制 救助 金额 建议康复 机构 公不情况 公示时间 年 月 日至 年 月 日 公示结果 口无异议 □有异议 填表说明：1.此表一式两份，由申请救助儿童监护人填写，向农场、社区提出申请, 农场、社区初审通过后到社会事务管理局提出复审。 2.申请时需携带户口簿原件及复印件、残疾人证或定点残疾等级评定机 构、二级以上医疗机构出具的诊断证明及复印件。