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吞咽训练 治疗各种原因引起的吞咽障碍 1 吞咽障碍的定义 ? 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不 能安全有效地把食物由口送到胃内取得 足够营养和水分的进食困难。神经肌肉 疾病是吞咽障碍的病因时，称为神经性 吞咽障碍。资料显示在中风患者中，发 病初期有 25%-40% 患者会有不同程度的 吞咽障碍；而另有统计认为两周后有 86% 会产生吞咽障碍 2 正常的吞咽生理学 ? 吞咽的全过程可分为三阶段：口腔阶段、 咽腔阶段和食道阶段。 3 ? 在口腔阶段，三叉神经支配舌骨肌和二 腹肌完成张口运动，食物进入口腔。咀 嚼肌（亦由三叉神经支配）咀嚼食物成 团块，舌下神经支配舌而后上举将食物 送入咽。这是由皮层控制、小脑协调的 运动。 4 ? 第二阶段是咽腔阶段，食物进入咽，刺 激咽弓前部及舌的基部，诱发吞咽反射。 会厌遮盖气管，防止食物落入气管。软 腭与鼻咽壁接触把鼻和口腔分隔防止倒 流，此阶段主要由舌咽神经支配。 5 ? 第三阶段是食道阶段，主要由迷走神经 控制。腭咽闭合、咽缩肌群收缩蠕动使 食团通过咽腔，环咽括约肌松弛，食团 进入食道，蠕动至胃部。 6 吞咽障碍的病因 ? 吞咽障碍的病因是多方面的，脑血管意外：双侧皮质 中风、单侧皮质中风、脑干中风， Pakinson 病，脊髓 灰质炎，脑炎，脑膜炎，神经梅毒，重症肌无力、肌 营养不良、肌强直营养不良等神经肌肉疾病， Eaton- Lambert 综合症，多肌炎 - 皮肌炎，累及第 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 对颅神经的肿瘤或炎症，脑外伤，其他如 鼻咽癌、口腔癌后口、咽喉部切除或放射治疗后、烧 伤等 , 亦有报道颈部骨质增生引致吞咽困难的病例。患 者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程亦有影响。许 多药物也会导致吞咽困难，如镇静剂可影响精神状态， 利尿剂会使患者觉得口干，肌松剂使肌力减退，有些 药物使腺体分泌减少。 7 吞咽障碍临床症状 ? ? 口腔阶段吞咽困难的患者常表现为流涎、 食物自口腔外流、食物在患侧面颊堆积或 嵌塞于硬腭，吞咽咀嚼的时间延长。 咽腔阶段吞咽障碍常见症状为梗噎和呛咳。 其他症状包括鼻腔返流、误吸、滞留、食 物残留 、气喘、每口食物需吞咽数次、 吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、 声音嘶哑或气息声，构音障碍，呕吐反射 减退或消失、痰增多。声音嘶哑、“湿音” 常提示有误吸。 8 ? 吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸的 现象，因此常有吸入性肺炎或肺功能障 碍的表现。不能摄入足够的水分导致脱 水。营养摄入不足常导致贫血、营养不 良及体重下降。严重的吞咽疾患并发症 可导致死亡。 9 摄食 - 吞咽障碍的评定方法 10 摄食前的一般评价 ? ? ? ? 基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、 重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的 康复手段。 全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼 吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确 认患者是否属于适合摄食的状态。 意识水平：用 Glasgow Coma Scale 等来评价 意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清 醒进食，是否随着时间发生变化。 高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注 意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可 采用不同量表进行分析。 11 摄食 - 吞咽功能评价 ? ? 口腔功能的观察： 仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运 动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、 呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状态、 构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性 嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔 内知觉、味觉等。 12 吞咽功能的观察 ? 不需特殊器具，在床边就能进行的吞咽 功能观察测试有“反复唾液吞咽测试” 、 “饮水测试”等。 13 反复唾液吞咽测试方法 ? 被检查者采取坐位，卧床时采取放松体 位。检查者将手指放在被检查者的喉结 及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观 察 30 s 内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手 指，向前上方移动再复位的次数。高龄 患者做 3 次即可。 14 饮水试验方法 ? 让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题， 瞩患者取坐位，将 30 ml 温水一口咽下， 记录饮水情况， I. 可一口喝完，无噎呛； II. 分两次以上喝完，无噎呛； III. 能一次 喝完，但有噎呛； IV. 分两次以上喝完， 且有噎呛； V. 常常呛住，难以全部喝完。 情况 I ，若 5 秒内喝完，为正常；超过 5 秒， 则可疑有吞咽障碍；情况 II 也为可疑；情 况 III 、 IV 、 V 则确定有吞咽障碍。 15 摄食过程评价 ? ? ? ? ? ? 评价内容包括： 先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、 食欲。 准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部 运动（前后、上下