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编号： FB-HT-05021
工伤和解协议 (标准版 )
Work Injury Settlement Agreement
甲方：________________________
乙方：________________________
签订日期： _____年____月____日
编订：ｘ原创设计
原创合同系列
编号 FB-HT-05021
工伤和解协议 (标准版 )
说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进
行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。
甲方：
法定代表人 / 负责人：
地址：
乙方：
身份证号码：
住址：
就乙方在甲方工作受伤一事，经甲、乙双方友好
协商，达成如下协议：
一、甲方一次性给付乙方 (￥：)元人民币， 该费用
包括但不限于工伤保险条例、黑龙江省贯彻《工伤保
险条例》若干规定中所规定的医疗费、停工留薪、护
理费等今后发生或者可能发生的一切费用。
二、乙方在住院治疗期间，甲方为乙方已经垫付
(￥：)元人民币， 该笔费用乙方不用再偿还甲方。 但乙
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方出院票据及用药明细应当交付给甲方作为记账凭证
使用。
三、乙方针对其自身的伤情已经向多家医院咨询
完毕，对自己可能发生的伤害结果有完全清楚的认识
和了解。
四、乙方在签订本协议时没有受到任何欺诈或者
胁迫。
五、本协议履行后，乙方如再向其他任何一方提
出其他要求或主张权利，均属于无理要求，相对方可
以凭本协议对抗其无理要求，司法机关可以凭本协议
的约定裁判乙方败诉或驳回其请求。同时乙方承诺一
旦启动司法或其他程序，无论乙方是否胜诉或者某项
权利得到确认，甲方有权要求乙方一次性返还甲方给
付和垫付的以上款项，乙方没有任何异议。
六、自本协议签订之日起，甲、乙双方劳动关系
终止，乙方在离职前的工资已结清。因双方劳动关系
终止办理移交手续而产生的费用由乙方承担，该费用
包括但不限于社会保险费用、档案费用。
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编号 FB-HT-05021
七、本协议经甲、乙双方签字或盖章后生效，协
议一式 2 份，双方各执一份，两份具有同等法律效力。
甲 方：_____ 乙 方：_____
协议签订地点：
协议签订时间： _____年___月___ 日
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