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时间：2021.02.07
命题人：欧阳物
姓名：班级：班主任：家长签字： 家长电话:
5月25日 以前活动 情况
幼儿是否在过去14天有 过湖北省（特别是武汉 市）旅行史？
幼儿过去14天是否同前14天内从湖北 特别是武汉市归来人员有过密切接触？
幼儿本人是否有 发热情况？
幼儿本人是否有轻度咳嗽、乏 力、腹泻、呼吸不畅等情况或您 密切接触者有此情况？
否
否
否
否
日期
6.8
6.9
6. 10
6. 11
6. 12
6. 13
6. 14
6. 15
6. 16
6. 17
6. 18
6. 19
6. 20
6.21
早间温度
测量人
午间温度
测量人
当日活 动情况 与地点
收集人：年月日
时间：2021.02.07
命题人：欧阳物
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