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那曲中科医院
大自血疗法知情同意书
科室:姓名:性别:床号:住院号:
患者于年月日入住我院。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查,目前拟诊断为:
由于病情需要,为进一步明确诊断,经治医师建议进行大自血治疗。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,由于已知和无法预见的原因,本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,该治疗前后及治疗时仍有可能存在多种医疗风险。
1、发热反应:发冷寒战,体温较输血之前升高 1 度以上,伴疼痛、烦躁、皮肤潮红;
2、溶血反应:寒战、发热,腰背痛、恶心,尿少或者尿闭,呈酱油色或茶色改变, 低血压;
3、过敏反应:荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿;
4、紫癜:输血后一周左右出现全身粘膜点状或块状出血,血小板减低;
5、输血相关性急性肺损伤:输血后出血呼吸困难,呼吸窘迫; 医患双方的共识:
患者若有:1.葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病); 2.甲亢; 3.凝血功能、血小板减少、活动性出血;
4.哮喘病史;
4.早孕(孕妇); 6.臭氧过敏史;
癫痫、精神病、神经官能症;8.服用铁剂、铜剂、维生素 C 等药物;
未得到控制的糖尿病;10.近期有无饮酒;
11.重症肌无力;12.严重心血管疾病的不稳定期。 若有以上情况必须向医务人员告知,否则后果自负。
医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗职业道德。
患方已充分了解该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出血医疗风险情况的后果及供选择的其他治疗方法及其利弊;对其中疑问,已得到了经治医生的解答。经自主选择同意以拟定的治疗方案。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表达, 并确认医方已履行了告知义务,患方已享知情权,将受我国有关法律的保护。
患者或近亲属或法定代理人签字:医院经治医师签字: 日期:年月日
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