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义务教育劝返工作记录表(样式) 义务教育劝返工作记录表(样式) PAGE / NUMPAGES 义务教育劝返工作记录表(样式) 义务教育阶段辍学的建档立卡贫穷户学生劝返状况记录 一、基本信息 学生姓名 性别 身份证号 码 就读学校 辍 学 年 及年级 月 家长（或 监护人） 电话 姓名 县 乡 户 籍 所 县 乡 家庭地址 （镇） ( 镇) 村 在地 村 二、辍学原由： 三、已采纳的帮扶举措： 四、劝返就读状况记录 劝返次数及 劝返人员 劝返时间 劝返就读状况记录 学生自己意 见 （签 名） 家长（或监护人）建议（署名）  第 次劝返 第 次劝返 劝返人员姓名： 联系电话： 备注：因非经济困难原由辍学的，家长、教育部门、帮扶联系人要积 极主动耐心做好思想动职工作， 动员学生返校就读， 教育部门（学校）人员、帮扶联系人劝返次数要达到 2 次以上（含）。 辍学小孩少年劝返工作状况说明书 县（市、区）  乡（镇）  村 屯 （小组）适龄小孩少年  ， 岁，因 务教育。 员）分别于 帮 扶 联 系 人  ，不接受义 （教育部门或学校人 入户动员， 分 别 于 入户动员，其仍不肯返校就读。 特此说明。 教育部门（学校）人员（署名） ： 帮扶联系人（署名） ： 家长或监护人（署名） ： 年 月 日 义务教育阶段因失能免学、缓学、休学的建档立卡贫穷户学生状况记录表 一、基本信息 学生姓名 性别 身份证号 码 就读学校 辍 学 年 及年级 月 家长（或 监护人） 电话 姓名 家庭地址 县（市、区） 户籍所 乡( 镇) 县（市、区） 乡（镇） 村 在地 村 帮扶联系 手机号码 人姓名 班主任姓 手机号码 名 二、失能原由，请选择： 。 A. 重要疾病 B. 重度残疾 C. 精神疾病 三、证明资料（列出证明资料目录，资料附后） 备注：①此表由帮扶联系人填写。 ②失能是指因为不测损害或疾病致使身体或精神上的损害， 造成学生没法上学。 ③因失能免学、缓学、休学的，依据《中华人民共和国义务教育法实行细则》 的要求，一定由学生父亲母亲或许监护人提出申请， 经县级以上教育主管部门或许乡级人民政府同意， 并附县级以上教育主管部门指定的医疗机构的证明。