主治医师临床教学查房规范.docVIP

主治医师临床教学查房规范.精讲 主治医师临床教学查房规范.精讲 PAGE / NUMPAGES 主治医师临床教学查房规范.精讲 主治医师临床教课查房规范 序言 临床教课查房是以培育住院医师拥有崇高医德医风、 优秀的交流交流能力、较强的临床思想能力和解决临床实质问题能力的重要门路。 “临床教课查房 ”差别于针对在校实习学生的 “教课查房 ”，是在医疗查房的基础上，依照培训要求、联合详细病例、亲密联系临床实践，运用多种灵 活形式有的放矢进行的临床教课活动。肩负住院医师培训的主治医师， 其临床教课查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。 为规范主治医师临床教课查房这项重要的临床实践教课活动， 受北京市毕业后医学教育委员会和北京市卫生局科教处拜托， 北京医学教育协会组织国都医科大学宣武医院、北京大学第一医院、北京协和医院、国都医科大学隶属北京友情医院、北京大学人民医院的有关专家共同拟订了《北京地域住院医师培训——主治医师临床教课查房规范》 （简称“临床教课查房规范”），作为北京地域各住院医师培训基地进行临床教课查房的指导。 一、 临床教课查房前准备 （一）主持查房的主治医师 病历准备 应依照有关专业培训细则的要求确立培训目标， 选择有教课意义的典型病例（病情相对稳固、 病史典型、症状与体征显然、 诊断基本明确），或有益于培育住院医师的临床思想方式、 需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提早做好与患者的交流工作，获得配合和理解。主治医师 应熟习患者病情，全面掌握近期病情演变状况，并预先通知住院医师所 要查房病例的床号（往常是某住院医师所主管的患者） 。主治医师应当掌握专业教材、经典书本、最新文件的诊治指南中与所查房疾病有关的章节，以便可以全面、深入的睁开议论。 2.教课准备 准备内容波及教课对象、教课内容、教课病例、教课方法与手段、教课重点与难点、教课目的及其实现门路、参照文件与议论作业。假如 为特别病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的有关病例等） ，可 依据需要准备 PPT。 （二）参加查房的住院医师 1.参加查房的全部住院医师要在查房前与先到病人床边，经过咨询病史和体格检查，掌握患者的病情演变状况和近期存在的问题；要依据查房要求，预先查阅和复习与该病例有关的专业文件。 2.主管待查房患者的住院医师要准备报告病例的全部资料，包含查房病例、协助检查资料等。 （三）参加查房的主管护士 1.依据有关专科状况准备所需的查房器材，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标志笔等（查房器材可由主管住院医师准备）。 2.其余需要准备的有关医护配合内容。 二、临床教课查房流程 进入病房前主治医师向参加查房的全体人员（包含主管护士）简要说明此次临床教课查房的目的和注意事项。 查房站位：主治医师站在患者右边，住院医师站在患者左边。查体时主管住院医师站位转移至患者右边。 （一）主管住院医师报告病历（可限准时间） （ 1）住院医师简要报告病史（主治医师在听取报告同时须仔细查对病历）、体格检查的重要阳性体征及拥有鉴识诊断意义的阴性体征、 协助检查中的阳性发现及存心义的阴性所见、出示特别检查（如 X-线、超声、 CT、MRI等）的结果并指出其意义。 2）住院医师进行初步诊断，并提出该患者当前所存在的需要上司医师解决的问题， 包含诊断能否明确， 诊断和鉴识诊断依照能否充足，特别检查结果的判读，能否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。 （二）主治医师查对病史和体格检查 查对病史 主治医师率领参加查房的住院医师于患者床旁查对病史 （加强问诊基本功训练，将逻辑思想训练融入到问诊中） ，增补咨询住院医师遗漏的有关病史、提到需要特别关注的和预后有关的病史。 查对体格检查 1）住院医师做重点体格检查，进行与本病诊断、可能发生的并发症、需进行的特别检查、治疗和预后等有关事项做重点体格检查，并随时报告体格检查结果。 2）主治医师知道住院医师体格检查，进行规范体格检查示教，增补住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。 与患者交流 了却患者对治疗的允从性，进行必需的指导，依据详细状况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划。 （三）议论 议论的每一步骤应先由住院医师进行剖析， 随后由主治医师进行增补、纠正和指导。 诊断与鉴识诊断 1）小结病例特色，防止简单重复病历，不用拘泥于固定的模式，但要求条理化，对重要的特色性的协助检查进行判读。 2）提出初步诊断及诊断依照，要求诊断依照条理清楚，重点突 出。 3）提出鉴识诊断及其依照，加强临床思想训练。 4）评论病历书写，特别要指出不足之处。 诊断计划（ 1）病情评估 ①内科患者：依据详细病情对脏器的功能状态、体能状态及其有关问题进行危险分层； ②外科患者： 敌手术指征