门诊电子病历基本内容、架构和模板.pdfVIP

. 一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构， 结合卫生部、 国家中医药 管理局关于《病历书写基本规范（试行） 》和《中医、中西医结合病 历书写基本规范（试行） 》相关要求，电子病历的基本内容由：病历 概要、门 （急）诊诊疗记录、 住院诊疗记录、 健康体检记录、 转诊 （院） 记录、法定医学证明及报告、 医疗机构信息等七个业务域的临床信息 记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会 保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史） 、 免疫史、 过敏史、 月经史、 生育史、 家族史、 职业病史、 残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件） 摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4 ）医疗费用记录 . . 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2 、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处 置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项 基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治 疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4 ）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记 录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡 视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括 超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃 肠动力、肺功能、 睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括 临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验 记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和 / 或其亲属， 或需要患者 （或患者亲属）签署的各种知情同意书， 包括手术同意书、 特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、 病重（危）通知书、麻醉同意书等。 . . 二、 电子病历基本内容架构 1.门（急）诊治疗处置记录 EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 门(急 )诊治疗处置记录 EMR0501 一般治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 2. 门（急）诊护理记录 EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 门（急）诊护理