门诊病历质量持续改进.pdfVIP

2 0 1 8 年 门 诊 病 历 质 量 持 续 改 进 一、基本情况 2018 年我院于 8、9、10、11、12 月随机抽查每个科室每位门诊医 生门诊病历共 874 份，不合格 225 份，及格率： 74.26%，我院门诊病历 合格率目标值为≥ 95%。（如表 1、图 1）。 2018 年 8、9、10、11、12 月份门诊病历合格情况（表 1） 月份 合格率 不合格率 8 47.37% 52.63% 9 74.46% 25.54% 10 73.58% 26.42% 11 76.74% 23.26% 12 85.35% 14.65% 平均 74.26% 25.74% 2018 年 8 、 9 、 10 、 11 、 12 月 份 门 诊 病 历 合 格 情 况 （图 1 ） 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 合格率 40.00% 不合格率 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 八月 九月 十月 十一月 十二月 2018 年 8、9、10、11、12 月份门诊病历调查样本情况（图 2） 二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、 现病史书写不全或欠 准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主 要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往 以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载 或有重要缺陷。 2 、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。 具体表现在缺查体 记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别 意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。 3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为 药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用 ; 对进行有创性检查治疗、 门诊手术缺少必要的患者或家属签字 ; 患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门 诊病历上写 , 而无患者或家居签字。 不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数 表现为写了主要症状而无发病时间。 三、不合格门诊病历缺陷原因分析 1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比 , 我 院医生的数量远远不足 , 此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，