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(完满版)平常生活能力评定量表 (2) (完满版)平常生活能力评定量表 (2) PAGE / NUMPAGES (完满版)平常生活能力评定量表 (2) 平常生活能力评定量表（ ADL ） 科室： 姓名： 床号： 病历号： 完满 需部分 需极大 完满 住院 出院 平常活动项目 独立 帮助 帮助 依赖 评定 评定 进餐： 指用合适的餐具将食品由容器送到口中 10 5 0 - 洗浴 5 0 - - 修饰 （洗脸、刷牙、刮脸、梳头） 5 0 - - 穿衣 （穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链） 10 5 0 - 可控制大便 10 5 0 - 可控制小便 10 5 0 - 如厕 （擦净、整理衣裤、冲水） 10 5 0 - 床椅转移 15 10 5 0 平川行走 45 米 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 - 评分结果可分为 4 个等级： 0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助； Ⅰ级 =轻度功能阻挡： 99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助； Ⅱ级 =中度功能阻挡： 60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动； Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。 评估结果： 住院 ADL 分值为 分，属于 级； 出院 ADL 分值为 分，属于 级。 评估频次： 内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次； 外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次； 急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次； 住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评； 中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。 测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上 附：评分细则 1. 进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗 /碟的把持、咀 嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品） 5 分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助） 0 分：需极大帮助或完满依赖他人 2. 洗浴 5 分：准备好洗浴水后，可自己独立完成 分：在洗浴过程中需他人帮助 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 分：可独立完成 分：需他人帮助 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 分：可独立完成 分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 分：需极大帮助或完满依赖他人 大便控制 分：可控制大便 分：有时失控 0 分：完满失控 小便控制 分：可控制小便 分：有时失控 分：完满失控 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 分：可独立完成 分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 分：需极大帮助或完满依赖他人 床椅转移 分：可独立完成 分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 分：完满依赖他人 平川行走 分：可独立在平川上行走 45m 分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平川上搬动） 分：完满依赖他人 10．上下楼梯 分：可独立上下楼梯 分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 分：需极大帮助或完满依赖他人