神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA).pdfVIP

XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX 医院神经内科病历 姓名 XXX 床号 20 床 住院号 XXXXXX 入 院 记 录 姓名： XXX 工作单位： 性别： 男性 住 址： 年龄： 61 岁 入院日期： 2013 年 1 月 12 日 14 时 30 分 职业：职工 病历采集日期： 2013 年 1 月 12 日 14 时 35 分 籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族 病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉 ：突发言语不清、右侧肢体活动不灵 2 次。 现病史： 患者 1 天前早晨 9:00 左右无明显诱因突发性 言语不清、 右侧肢体活动不 灵，伴头昏，无肢体麻木、 视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力 下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续 约 10 分钟，缓解后一切活动如常； 今晨 04：00 时患者上述症状再次发作， 症状持续 4-5 分钟，遂来我院就诊， 头颅 MRI 提示有少许许缺血灶； 头颅 CT ：C2/3 、C3/4 、C4/5 、 C5/6 椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发 作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 既往史： 有“高血压”病史 3 余年，最高测血压为 190/100mmHg，服用欣络平、 贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。有胃出血病史，否认“心脏病、糖 尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 2007 年“车祸”至三根肋 骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史： 出生于 XX ，工作于 XXX 并居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否 认工业毒物及放射性物质接触史。吸烟 30 余年，每日约 20 支，否认饮酒史，否 XXXXXXXXXXX 第 - 1 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX 医院神经内科病历 姓名 XXX 床号 20 床 住院号 XXXXXX 认冶游史。 婚姻生育史： 1977 年结婚，育有 1 子，配偶及儿子均体建。 家族史： 父母已逝，身体健康 。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。 病史提供者： 体 格 检 查 体温 36.7℃，脉搏 76bpm，呼吸 19bpm，血压 140/80mmHg。 一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入 病房 。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑， 无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及 湿度正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。 头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左 3mm/右 3mm）， 光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形